Составители: Хабиров Ф.А., Хайбуллина Д.Х., Максимов Ю.Н., Кочергина О.С., Хайбуллин Т.И.
Оглавление
- Анатомо-физиологические особенности пояснично-крестцового отдела позвоночника в детском возрасте
- Мышцы, поражаемые при патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника у детей
- Методика обследования
- Субклиническая форма люмбальгии
- Клинически выраженные формы люмбальгии
- Основные принципы лечения
Анатомо-физиологические особенности пояснично-крестцового отдела позвоночника в детском возрасте
Поясничный отдел позвоночника состоит из 5 позвонков. В связи с большой нагрузкой поясничные позвонки имеют более массивное тело, чем в грудном и шейном отделах. Высота и ширина тел постепенно увеличиваются от I до V позвонка. Тела первых трех нижних позвонков спереди выше, чем сзади, вследствие имеющегося у человека лордоза. Поперечные отростки в поясничном отделе длинные, расположены во фронтальной плоскости, концы их наклонены кзади. Остистые отростки короткие, плоские, с утолщенными концами, направлены назад и располагаются почти на одном уровне с телом позвонка. Суставные отростки хорошо развиты, суставные поверхности расположены в сагиттальной плоскости, каждый верхний суставной отросток имеет небольшой бугорок (мамиллярный отросток).
С точки зрения биомеханики поясничный отдел можно разделить на два уровня: верхний, который включает ПДС LI-II и LII-III; нижний, который состоит из ПДС LIII-IV и LIV-V. Позвонки верхнего уровня обладают хорошей подвижностью в сагиттальной и меньшей во фронтальной и горизонтальной плоскостях.
Крестцовый уровень представляет отдельную кость, которая имеет треугольную форму и состоит из пяти частей, каждая из которых соответствует одному позвонку. В нем выделяют следующие части: основание крестца, направленное вверх; верхушка крестца — направлена вниз и вперед; передняя тазовая поверхность и задняя поверхность. На основании крестца находятся суставные отростки, которые сочленяются с нижними суставными отростками V поясничного позвонка. Дорсальная поверхность крестца выпуклая, имеет хорошо выраженный срединный крестцовый гребень, который можно пропальпировать. Латеральнее находятся дорсальные крестцовые отверстия. Кнаружи от них имеются ушковидные суставные поверхности для сочленения с подвздошными костями. Внутри крестца проходит крестцовый канал.
Крестец в детском возрасте имеет свои особенности. Процесс окостенения тел крестцовых позвонков обычно заканчивается к рождению. Слияние же тел крестцовых позвонков начинается с 15 лет (3 последних крестцовых позвонка) и идет от периферии к центру так, что на поверхности процесс кажется законченным, а в центре остается пластинка межпозвонкового хряща до 25-летнего возраста. Диск, расположенный между двумя первыми позвонками, может сохраняться до 30 лет. Вторичные ядра окостенения, которые определяют окончательную форму крестца, появляются в 12-16 лет, а в 15-18 лет они соединяются с основной частью крестца. При рождении задняя стенка крестцового канала и дуги LV открыты. Ближе к средней линии находятся половины дуг SII, что напоминает по форме песочные часы. Этот открытый участок заполнен перепонкой, который у взрослого трансформируется в заднюю крестцово-копчиковую связку. По достижении ребенком возраста 2-3 лет половины дуг SII и SIII сближаются и к 3-4 годам начинается их сращение; SIV срастается к 5 годам. Закрытие крестцового канала заканчивается к 7 годам.
Копчик у состоит из 3-5 рудиментарных копчиковых позвонков, имеет треугольную форму, основание направлено вверх, а верхушка вниз и вперед. Первые ядра окостенения появляются к рождению или через несколько недель после рождения для СоI, в 4-8 лет — для СоII, в 9-13 лет — для СоIII и в 15 лет — для СоIV. Срастание копчиковых костей происходит в направлении к голове в возрасте 12-25 лет. После 40 лет происходит полное сращение крестца и копчика. Более раннее сращение крестца и копчика у молодых женщин представляет препятствие для прохождения головки плода во время родов.
Особенности таза в возрастном аспекте.
У новорожденного граница между поясничным отделом позвоночного столба и крестцом выше, чем место расположения верхнего отверстия малого таза. Пояснично-крестцовое сочленение почти горизонтально у новорожденного, несколько наклонено у ребенка и наибольший наклон имеет у взрослого. Переход от поясничного изгиба к крестцовому закруглен на уровне третьего крестцового позвонка. Каудально крестец находится над плоскостью седалищных бугров у мальчиков, у девочек — выше этой плоскости. Крестцово-подвздошное сочленение у детей расположено продольно, а не наклонено кзади, как у взрослого. После рождения таз претерпевает изменения. Наиболее интенсивно размеры таза увеличиваются на первом году жизни (почти в 2 раза), затем идет более равномерный прирост до 6-летнего возраста, а с 6 до 12 лет таз растет очень медленно. И, наконец, после 12 лет наступает быстрое увеличение размеров таза так, что к 13-14 годам он имеет почти окончательную величину.
У девочек в 8-летнем возрасте крестец более короткий, чем у мальчиков, и с более широкими латеральными поверхностями. В дальнейшем у девочек латеральные поверхности крестца растут в ширину, что увеличивает верхнее тазовое отверстие. У мальчиков после 9-летнего возраста тело крестца длиннее и в последующем таз у мальчиков растет только за счет костного вещества, при сохранении первоначальной детской формы таза. В разные возрастные периоды на форму таза оказывают влияние различные факторы: различный ритм роста, свойственный каждой отдельной составной части таза; давление, оказываемое весом тела и органами брюшной полости; воздействие мышц; обратное давление головки бедра; половые гормоны; конституциональные факторы. Если один из этих факторов становится преобладающим, появляются нарушения в строении таза.
Соединения позвонков между собой представлены соединениями между телами позвонков, между дугами и отростками позвонков. Тела двух соседних позвонков соединяются при помощи межпозвонкового диска и межпозвонковых симфизов. Первый межпозвонковый диск расположен между CII и СIII, последний — между телами LV и SI . Каждый межпозвонковый диск имеет форму двояковыпуклой линзы, в которой можно выделить две части: фиброзное кольцо и студенистое ядро. При помощи волокон фиброзного кольца происходит непосредственное соединение двух соседних позвонков. Студенистое ядро выполняет роль амортизатора, кроме того внутри студенистого ядра имеется щель, что превращает это хрящевое соединение в полусустав, т.е. в межпозвонковый симфиз. Диаметр межпозвонкового диска больше, чем диаметр соединяемых позвонков, поэтому диски выступают в виде валиков за пределы краев тел позвонков. Межпозвоноковые диски у ребенка толще, чем у взрослого. Студенистое ядро у детей хорошо развито и содержит большое количество воды: у новорожденного — 88%; в 35 лет — 70 %; у стариков — 68 %. В 6-7 летнем возрасте в ядре появляется полость из которой отходят отростки к волокнистому кольцу и к задней продольной связке. Волокнистое кольцо хорошо васкуляризовано у ребенка, а с 13 лет начинается облитерация сосудов, и заканчивается этот процесс к 25 годам.
Кроме межпозвонкового диска в соединении тел позвонков принимают участие две связки: передняя продольная и задняя продольная.
1.Передняя продольная связка позвоночника расположена на передней поверхности тел позвонков, межпозвоночных дисков и прочно сращена с последними. В поясничном отделе передняя продольная связка выражена слабо, истончена, растянута на уровне поясничного лордоза и прикрепляется ко 2-3 поперечной линии тазовой поверхности крестца. Данная связка стабилизирует позвоночный столб, в то же время не препятствуя присущей поясничному отделу подвижности.
2. Задняя продольная связка тянется по задней поверхности тел позвонков вниз (внутри позвоночного канала) и заканчивается в крестцовом канале или на первом копчиковом позвонке. На уровне межпозвоночных дисков эта связка расширяется и срастается с хрящом. С телами позвонков она соединена непрочно. У детей задняя продольная связка в грудном и поясничном отделах представляет собой тонкий фиброзный тяж и определяется с трудом.
Дуги позвонков соединяются между собой при помощи желтых связок, которые заполняют промежутки между дугами. Они состоят из эластической соединительной ткани и имеют большую прочность.
Наиболее важные суставы в пояснично-крестцовом отделе.
Пояснично-крестцовый сустав или пояснично-крестцовый переход образован нижними суставными поверхностями последнего поясничного позвонка и верхними суставными отростками крестца. Укреплен передней продольной, задней продольной связками, а также подвздошно-поясничной связкой, которая идет от поперечных отростков двух нижних поясничных позвонков к гребню подвздошной кости и ее бугристости.
Подвздошно-крестцовый сустав образован крестцом и подвздошными костями, суставная капсула сильно натянута и очень прочная. Она срастается с надкостницей крестца и тазовой кости и со связками, укрепляющими этот сустав. На задней поверхности сустава расположены межкостные и дорсальные крестцово-подвздошные связки. Межкостные связки являются самыми прочными и заполняют щель между крестцовой и подвздошной бугристостью. Дорсальные связки начинаются от верхней и нижней подвздошных остей и прикрепляются к латеральному гребню крестца, прикрывая сзади межкостные связки. Спереди суставная капсула укреплена вентральными крестцово-подвздошными связками, которые также сращены с капсулой. Крестцово-подвздошный сустав относится к плоским суставам; движение в нем практически отсутствует.
Крестцово-копчиковый сустав, образованный верхушкой крестца и I копчиковым позвонком, укрепляется несколькими связками. 1) латеральная крестцово-копчиковая связка — проходит от нижнего края латерального крестцового гребня к рудименту поперечного отростка I копчикового позвонка; 2) вентральная крестцово-копчиковая связка — расположена на передней поверхности соединения и представляет собой продолжение передней продольной связки; 3) поверхностная крестцово-копчиковая связка — начинается от краев щели крестцового канала и заканчивается на задней поверхности копчика. Эта связка соответствует надостистой и желтой связкам и полностью закрывает отверстие крестцовой щели; 4) глубокая дорсальная крестцово-копчиковая связка — является аналогом задней продольной связки и расположена на задней поверхности тел I копчикового и V поясничного позвонков.
Мышцы пояснично-крестцовой области, наиболее часто поражаемые в детском возрасте.
Квадратная мышца поясницы — начинается от гребня подвздошной кости, подвздошно-поясничной связки и поперечных отростков нижних поясничных позвонков, прикрепляется к нижнему краю XII ребра и поперечным отросткам верхних поясничных позвонков.
Иннервируется ветвями Th12, L1 -L2 .
Функция: при одностороннем сокращении способствует сгибанию поясничного отдела позвоночника в свою сторону, при двустороннем сокращении удерживает позвоночник в вертикальном положении.
Грушевидная мышца — начинается от передней поверхности крестца, проходит через большое седалищное отверстие и прикрепляется к вершине и внутреннему краю большого вертела бедра.
Иннервация: верхний ягодичный нерв (L4-S1).
Функция: вращает бедро кнаружи.
Пальпировать мышцу (сквозь большую ягодичную) следует в положении больного лежа на животе. Пальцами плавно прижимают ягодичные мышцы к вырезке седалищного бугра и делают перекатываще-скользящие движения по грушевидной мышце.
Средняя ягодичная мышца — начинается от ягодичной поверхности подвздошной кости и прикрепляется к большому вертелу бедра.
Иннервация: верхний ягодичный нерв (L4-S1).
Функция: отводит бедро, передние пучки вращают бедро внутрь, а задние кнаружи.
Мышцу пальпируют в месте начала, в положении пациента лежа на спине.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА.
Обследование больного начинается со сбора жалоб и анамнестических данных. Наиболее часто предъявляемыми жалобами являются жалобы на нарушение осанки, искривление позвоночника, изменение походки и сидения (ребенок может сидеть на ноге или ногах, подогнув их под себя, навалившись на стол или сидеть на краю стула опираясь лопатками и т.д.), асимметричное расположение лопаток и надплечий, сутулость, наличие деформаций грудной клетки; чувство усталости в мышцах шеи, грудного отдела, поясничной области; общую утомляемость. При наличии жалоб на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника необходимо уточнить следующие моменты: локализацию, характер боли (ноющие, ломящие, колющие, стреляющие, распирающие, мозжащие, опоясывающие), время и условия возникновения боли, ее длительность и условия исчезновения. Обращают внимание на наличие соматические жалобы. Выясняют, есть ли расстройства чувствительности, уточняют их локализацию и характер.
Необходимо подробно собрать анамнез заболевания: когда появились первые жалобы или когда впервые обратили внимание на изменение двигательного стереотипа, уточняют, как изменились симптомы заболевания — наросли, держатся без изменений или уменьшились, выясняют, какие лечебные мероприятия проводились и их эффективность.
Важным является и анамнез жизни: течение беременности и родов у матери, особенности становления двигательных навыков, перенесенные заболевания, наличие хронических заболеваний, особенности питания ребенка. Выясняют, были ли травмы в анамнезе, уточняют их характер и условия возникновения. Имеют значение даже незначительные травмы без нарушения целостности костно-суставного аппарата. Обращают внимание на семейный анамнез в отношении заболеваний позвоночника и опорно-двигательного аппарата в целом.
После сбора жалоб и анамнеза приступают к осмотру больного. Для всесторонней оценки клинических симптомов детей следует осматривать в теплом помещении полностью обнаженными, необходимо достаточное освещение, руки врача должны быть теплыми. Обследуемого следует поставить следующим образом: ступни должны стоять симметрично, пятки вместе, носки врозь, руки свободно опущены вдоль туловища, больной должен смотреть прямо перед собой. В первую очередь обращают внимание на общий вид ребенка: состояние кожных покровов и видимых слизистых, степень упитанности, правильность телосложения. Затем начинают подробный осмотр костно-мышечного аппарата. Обращают внимание на следующие моменты: положение головы и шеи, форма позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях, симметричность контуров спины и физиологических складок, положение таза, форму живота и грудной клетки, рельеф мышц, походку и привычную позу больного, тип осанки, симметричность нижних конечностей.
Оценка объема движений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.
Визуально определяется объем наклонов (вперед и назад, в стороны) и ротационных движений в пояснично-крестцовом отделе позвоночного столба. При наклоне туловища вперед следует обратить внимание, как меняется конфигурация позвоночника, происходит ли смена лордоза кифозом, в какой мере этот наклон происходит за счет изгиба позвоночника и в какой степени за счет тазобедренных суставов. В норме наклон туловища вперед сопровождается равномерным дугообразным его искривлением (если смотреть сбоку), при этом угол наклона в тазобедренном суставе равен 90. При наклоне в стороны линия, соединяющая остистые отростки, становится дугообразной. При фиксированном позвоночнике (т.е. при ограничении объема движений) плавность этой линии исчезает. В норме при сгибании в поясничном отделе происходит увеличение расстояния между остистыми отростками ThXII — SI на 7 — 8 см. Наклоны вбок составляют 150, ротация — 100.
Пальпация пояснично-крестцового отдела позвоночника проводится в положении пациента лежа на животе. Пальпируются остистые отростки, межостистые промежутки, межпозвонковые суставы и крестцово-подвздошное сочленение. Межпозвонковые суставы у подростков и взрослых пациентов расположены на 2,5 см латеральнее одноименных межостистых промежутков, у детей же данное расстояние варьирует в зависимости от возраста и конституциональных особенностей от 1см до 2-2,5 см.
При пальпации пользуются следующими ориентирами: II поясничный позвонок соответствует нижней точке 10-го ребра, IV поясничный позвонок пальпируется на линии, проведенной через гребни подвздошных костей, I крестцовый позвонок находится на уровне задненижних остей подвздошных костей.
Пальпация крестцово-копчикового сочленения и копчика проводится в положении пациента лежа на животе. Врач, надавливая на копчик, определяет степень подвижности его в сагиттальной плоскости и степень болезненности, а надавливая на копчик сбоку от ягодичной щели, определяет подвижность копчика во фронтальной плоскости. При необходимости проводится пальпация копчика, крестцово-копчикового сочленения и мышц тазового дна per rectum. Больной лежит на левом боку или в коленно-локтевом положении, указательным пальцем пальпируют копчик и другие структуры через прямую кишку, а большой палец остается над областью копчика. При этом определяется положение копчика, наличие деформаций, отклонение в ту или иную сторону.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.
Патология пояснично-крестцового отдела позвоночника встречается в детском и подростковом возрасте в виде субклинической и клинически выраженных форм люмбальгии.
Субклиническая форма люмбальгии.
Субклиническая форма люмбальгиия диагностируется, в основном, в возрасте до 10 лет. Как правило, дети самостоятельно жалоб не предъявляют. Патология выявляется только при объективном осмотре. Вертебральный синдром складывается из вертебральной деформации легкой степени выраженности и функциональных блокад позвоночно-двигательных сегментов пояснично-крестцового отдела позвоночника и крестцово-подвздошных суставов. Визуально может определяться сколиотическая деформация позвоночника I степени. Объем движений практически не изменен. При мануальной диагностике наиболее часто выявляются блокады подвздошно-крестцовых сустовов, а также грудо-поясничного и пояснично-крестцового переходов. Функциональные блокады ПДС поясничного отдела позвоночника диагностируются редко. Необходимо проводить диагностику функциональных блокад вышележащих отделов позвоночного столба. Обязательным является выявление косого, скрученного или кососкрученного таза. Экстравертебральный синдром представлен мышечно-тонической реакцией I степени выраженности. Как правило, изменения выявляются в паравертебральных мышцах, другие мышцы поражаются в единичных случаях. Нейродистрофические изменения при субклинической форме не встречаются.
Пример формулировки диагноза: Люмбальгия, субклиническая форма, обусловленная функциональной блокадой крестцово-подвздошного сустава справа.
Клинически выраженная форма люмбальгии.
Клинически выраженная форма люмбальгии наиболее часто встречается в возрасте 9 — 16 лет и включает в себя неострый (соответствует любмальгии у взрослых) и острый (соответствует люмбаго) варианты течения.
а) Неострая люмбальгия.
При неостром варианте люмбальгии характерными являются жалобы, предъявляемые больными. Как правило, дети жалуются на боли в области пояснично-крестцового отдела позвоночника. Интенсивность болевого синдрома колеблется от легкой незначительной боли до боли умеренной интенсивности. Причем, слабая выраженность болевого синдрома выявляется только при активном опросе детей. Боли появляются при длительной статической нагрузке или длительной неудобной позе, уменьшаются при разминке. Часть детей предъявляет жалобы на чувство усталости в пояснице. Указанная жалоба возникает при длительной статической нагрузке или однообразном вынужденном положении тела, исчезает, также как и боль, при движениях, легкой разминке, то есть носит все черты функциональной патологии. Другой жалобой является жалоба на хруст в поясничном отделе появляющийся при совершении движений, и, как правило, не сопровождается болевыми ощущениями. Длительность жалоб составляет от кратковременных эпизодов до нескольких суток.
Вертебральный синдром состоит из двух компонентов: вертебральной деформации и функциональных блокад. Визуально определяется сколиотическая деформация позвоночника I-II степени выраженности, которая локализуется преимущественно в грудо-поясничном отделе или является S-образной. Кроме того, часто определяются изменения поясничного лордоза как в сторону усиления, так и в сторону уплощения. Объем движений в поясничном отделе позвоночника при люмбальгиях может быть ограничен, в основном, это касается наклонов вперед и в стороны. Наклон назад и ротационные движения при неострой форме, как правило, не изменяются. Пальпаторно определяются болезненность остистых отростков и периартикулярных тканей. При функциональном исследовании диагностируются функциональные блокады ПДС пояснично-крестцового отдела позвоночника и крестцово-подвздошных суставов. Излюбленной локализацией функциональных блокад являются следующие уровни, расположенные по степени убывания частоты встречаемости: крестцово-подвздошные суставы, пояснично-крестцовый переход, грудо-поясничный переход, межпозвонковые суставы поясничного отдела.
При обследовании необходимо обращать внимание на состояние таза в целом, укорочение одной из нижних конечностей и наличие функциональных блокад вышележащих отделов, особенно краниоцервикального перехода, которые играют значительную роль в развитии клинической картины люмбальгии.
В формировании экстравертебрального синдрома, основном, принимают участие мышцы поясничной области, грушевидная мышца. У большей части детей и подростков выявляется мышечно-тонический синдром I-II степени выраженности. Но кроме гипертонуса мышц поснично-крестцового отдела позвоночника, при люмбальгии можно выявить участки локального мышечного гипертонуса (ЛМГ) в альгической и триггерной стадиях. В возрасте 7 — 10 лет чаще встречается альгическая стадия ЛМГ, а в более старшем возрасте, по мере роста ребенка все чаще появляется триггерная стадия ЛМГ. Локальные мышечные гипертонусы в альгической стадии пальпируются как небольшие болезненные уплотнения в толще мышцы, болезненность в этом случае локальная без иррадиации. Локальный мышечный гипертонус в триггерной стадии отличается от альгической, в первую очередь тем, что пальпация триггера вызывает отраженную боль.
При рентгенографии можно выявить изменение поясничного лордоза, сколиотическую деформацию, нестабильность в ПДС поясничного отдела позвоночника, аномалии развития суставных фасеток, spina bifida.
Пример диагноза: Люмбальгия, неострая форма, обусловленная функциональными блокадами LV-SI и крестцово-подвздошного сустава справа на фоне нестабильности LIII-LIV, LIV-LV, осложненная локальным гипертонусом люмбодорзальной фасции справа. S-образный сколиоз I-II степени, обусловленный косым положением таза за счет укорочения правой ноги на 0,5 см.
Острая форма люмбальгии или люмбаго.
Эпизоды люмбаго наблюдаются достаточно часто в детском возрасте. В возрастном аспекте люмбаго чаще встречается в возрасте 12 — 15 лет. Характерным является острое начало заболевания. Как правило, заболевание начинается остро во время совершения ребенком резкого движения или подъема тяжести. Излюбленной локализацией блокады является крестцово-подвздошный сустав, реже происходит блокада пояснично-крестцового перехода и еще реже встречаются острые блокады отдельных ПДС поясничного отдела.
При объективном осмотре независимо от локализации поражения в первые часы или сутки выявляются ограничение движений в пояснично-крестцовом отделе, в большей степени в больную сторону, вплоть до невозможности наклона и ротации, в меньшей степени в противоположную сторону; резкая болезненность сгибания и разгибания, отечность мягких тканей поясницы и ягодичной области, более выраженные с больной стороны, пальпаторно определяется резкая болезненность крестцово-подвздошного сустава с больной стороны или пораженного ПДС. На стороне заблокированного крестцово-подвздошного сустава отмечается положительный феномен «опережения», заключающийся в том, что на стороне блокады задняя верхняя ость гребня подвздошной кости опущена, при наклоне вперед происходит «обгон» здоровой стороны. Кроме того, отмечается выраженная распространенная миофиксация II-III степени выраженности. В отличие от взрослых у детей не обнаруживается отраженной боли. Но характерным является наличие диффузной боли, которая распространяется на весь пояснично-крестцовый отдел позвоночника, на живота за счет включения мышц брюшного пресса и подвздошно-поясничной мышцы. Длительность эпизода посничного прострела составляет от 2-3 суток до 10-12 дней.
На рентгенограммах выявляется выпрямление поясничного лордоза, нестабильность на нескольких уровнях поснично-крестцового отдела позвоночника, чаще на уровне LV-SI и LIV-LV. В случаях, когда поясничный прострел обусловлен остро развившейся блокадой крестцово-подвздошного сустава, на рентгенограммах может и не быть каких-либо изменений.
Пример формулировки диагноза: Люмбаго, обусловленное острой блокадой LIV-LV, на фоне нестабильности LV-SI, распространенный мышечно-тонический синдром III степени.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.
1. Субклиническая форма люмбальгии.
При данной форме люмбальгии лечение, в основном, будет иметь профилактическую направленность и заключается в двух основных моментах: устранение патогенирующих функциональных блокад крестцово-подвздошных и межпозвонковых суставов, а также коррекция измененного двигательного стереотипа. В качестве вспомогательных методов используется лечебная физкультура, направленная на укрепление мышечного корсета и массаж. Диспансерное наблюдение проводится 1 раз в год до окончания периода роста.
- Неострая форма люмбальгии.
Лечение складывается из нескольких пунктов: избирательная мануальная терапия; постизометрическая релаксация; коррекция двигательного стереотипа; медикаментозная терапия и физиотерапия, направленные на уменьшение нестабильности в ПДС поясничного отдела позвоночника; массаж, ЛФК. Комплекс медикаментозной терапии включает в себя следующие группы препаратов в возрастной дозировке (см. Приложение): биостимуляторы (Эктракт Алоэ, ФиБС); Оротат калия; витамины с микроэлементами для детей старше 12 лет (Глутамевит, Юникап М или Юникап Т, Центрум, Витрум и т.д); для детей младше 12 лет назначается сочетание поливитаминов с препаратами кальция (например, Ревит или Юникап Ю + глюконат кальция).
Из методов физиотерапии при нестабильности рекомендуются следующие: СМТ на пояснично-крестцовый отдел позвоночника в стимулирующем режиме № 7-10; УФО в субэритемной дозе № 5-7. Показан тонизирующий массаж пояснично-крестцового отдела позвоночника № 10-15 с частотой 1 раз в 4 — 6 месяцев. ЛФК направлена на укрепление мышечного корсета грудо-поясничного отдела позвоночника и проводится ежедневно 1-2 раза в день по 7 — 10 — 15 минут. В комплексе ЛФК исключаются упражнения на разработку суставов поясничного отдела (упражнения, связанные с поворотами, наклонами, ротационными движениями). Кроме того, рекомендуется проведение ИРТ локально-сегментарно в стимулирующем режиме.
В случае осложнения люмбальгии мышечно-тоническим и нейродистрофическим синдромами назначаются электрофорез новокаина на соответствующую область № 7-10; аппликации Димексида с Новокаином и АТФ в пропорции 3:1+1 ампула АТФ, на курс 10-15 аппликаций; новокаиновые блокады триггерных точек; ИРТ.
Диспансерное наблюдение проводится 1-2 раза в год, до окончания периода роста.
3. Острая форма люмбальгии (люмбаго, поясничный прострел).
При люмбаго лечение рекомендуется начинать с назначения полного покоя и фиксации пояснично-крестцового отдела позвоночника с помощью мягкого бинтового корсета. Мягкий корсет представляет собой «бинт» из использованного (не нового) простынного полотна шириной 10-15 см и длиной 10-12 м, края не обрабатываются. Бинтование производится следующим образом: утром, после пробуждения ребенок встает на четвереньки, не принимая при этом вертикальное положение, после чего больного достаточно туго бинтуют начиная от подмышечных впадин до уровня тазобедренных суставов. В таком виде ребенок ходит в течение дня, вечером перед сном корсет снимают. После снятия корсета вставать и ходить не разрешается. Корсет назначается на весь острый период. Следующим шагом является назначение противоотечных средств, предпочтительнее Фуросемид в возрастных дозировках, утром натощак, сроком на 3 дня. Обязательно назначаются препараты калия на 5-7 дней (Панангин, Аспаркам). Одновременно рекомендуется применение нестероидных противовоспалительных средств с обязательным соблюдением всех правил применения данной группы препаратов: назначение строго после еды, в диете желательно присутствие железистых супов, желе, студня, киселя. Из всех нестероидных противовоспалительных препаратов предпочительны следующие: Напроксен (Напросин), Диклофенак-натрий (Вольтарен, Ортофен), Пироксикам, Ибупрофен (Бруфен), Индометацин (возрастные дозы даны в приложении). Кроме того, местно можно назначить вышеуказанные препараты в геле или в виде мази на 5-7 дней. После снятия отека периартикулярных тканей при необходимости проводится мануальная терапия. В дальнейшем ребенку назначается такой же курс лечения, как и при неострой форме люмбальгии для уменьшения проявлений нестабильности в ПДС поясничного отдела позвоночника. Дети, перенесшие эпизод люмбаго, в основе которого лежит нестабильность, должны быть взяты на диспансерный учет и получать медикаментозный противорецидивный курс лечения 1 — 2 раза в год, тонизирующий массаж пояснично-крестцового отдела позвоночника 1 раз в квартал, а ЛФК должна проводиться ежедневно. Обязательным условием лечения данной группы детей является объяснение ребенку и родителям правил двигательного режима с целью профилактики повторных эпизодов люмбаго. В частности, рекомендуется избегать резких и вращательных движений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, подъем тяжестей, длительных статических нагрузок. Необходимо освободить такого ребенка от занятий физкультурой в школе, занятия физкультурой в общей группе разрешаются только при условии отсутствия рецидива люмбаго в течение 1 года.
ПРИЛОЖЕНИЕ
Рекомендуемые дозы препаратов, используемых при патологии отдела позвоночника в детском возрасте.
| Название препарата | доза | кратность и длительность приема | противопоказания и примечания |
| Напроксен | 5-10-20 мг/кг в сутки | 2 раза в день 3-7 дней | общие для НВПС |
| Диклофенак-натрий | 0,3-0,8 мг/кг в сутки | 3 раза в день 3-7 дней | общие для НВПС, заболевания печени |
| Пироксикам | 0,5 мг/кг в сутки, но не более 20 мг | 1 раз в сутки 3-7 дней | общие для НВПС, нельзя применять вместе с антикоагулянтами |
| Ибупрофен | 5-10 мг/кг в сутки | 3-4 раза в день, первая доза назначается до еды, остальные — после еды, курс 3-7 дней | общие для НВПС, можно назначать детям с 2-х летнего возраста |
| Индометацин | 3-4 мкг/кг в сутки | 3 раза в день, запивая молоком курс 3-7 дней | общие для НВПС, не рекомендуется детям до 7 лет |
| Фуросемид | 1-2 мг/кг в сутки, но не более 80 мг | 1 раз в сутки утром в течение 3 дней | рекомендуется начинать с 1/2 суточной дозы |
| Панангин | по 1 — 3 таб. в сутки | 3 раза в день, после еды, курс 5-7 дней | — |
| Экстракт Алоэ | до 5 лет 0,2 мл; 5-12 лет 0,5 мл; старше 12 лет 1,0 мл | вводится п/к 1 раз в сутки курс 15-20-30 инъекций | острые желудочно-кишечные расстройства, нефрозонефрит |
| ФиБС | дозы такие же, как для экстракта Алоэ | введение и курс такие же, как для экстракта Алоэ | противопоказания те же |
| Оротат калия | 10-20 мг/кг в сутки | 2 — 3 раза в день, за 1 час до еды или через 4 часа после еды, курс 3- 5 недель | не является донатором калия!!! |