Клиника, диагностика и лечение дорсальгий в детском возрасте.

Оглавление.

1. Анатомо-физиологические особенности грудного отдела позвоночника в детском возрасте.
2. Мышцы, наиболее часто поражаемые при патологии грудного отдела позвоночника.
3. Методика обследования ребенка с патологией грудного отдела позвоночника.
4. Клиническая картина патологии грудного отдела позвоночника в детском возрасте (субклиническая и клинически выраженная формы дорсальгии).
5. Лечение дорсальгии в детском возрасте.

Анатомо-физиологические особенности грудного отдела позвоночника в детском возрасте.

Грудной отдел позвоночника — самый длинный и при этом наименее подвижный. Грудные позвонки значительно крупнее шейных. Высота тел грудных позвонков возрастает от I до XII, а поперечный их размер увеличивается начиная с V грудного позвонка. Тела позвонков у детей и подростков обладают достаточной общей прочностью, которая возрастает к пояснично-крестцовому отделу. Остистые отростки грудных позвонков длиннее, чем у шейных, наклонены книзу и черепицеобразно накладываются друг на друга, что препятствует переразгибанию позвоночного столба. Остистый отросток XII грудного позвонка короче остальных. Суставные отростки грудных позвонков расположены во фронтальной плоскости. Характерной особенностью является наличие реберных ямок для сочленения с головками ребер. Этот сустав образован верхней реберной полуповерхностью (полуямкой) тела нижележащего позвонка и нижней реберной полуповерхностью (полуямкой) позвонка, расположенного выше. Таким образом, головка каждого ребра соединена с телами двух прилежащих позвонков и соприкасается с межпозвонковым диском. Кроме того, каждое из десяти первых ребер сочленено также с поперечным отростком своего позвонка; а XI и XII ребра не имеют соединения с поперечными отростками соответствующих позвонков.

Наибольшим значением для биомеханики грудного отдела позвоночного столба обладают «ключевые зоны», т.е. области изменения его кривизны. В первую очередь это шейно-грудной переход (C_VII — Th_I) и грудо-поясничный переход (Th_XII-L_I). При этом необходимо отметить, что ПДС C_VII — Th_I, функционально связан с атлантозатылочным, грудопоясничным и пояснично-крестцовым переходами, а также с шейным и грудным отделами C_II-C_V и Th_III — Th_IV. Кроме того, он находится на границе подвижного шейного отдела и малоподвижного грудного отдела позвоночника, чем объясняется его повышенная ранимость. В грудном отделе важным в функциональном отношении является ПДС Th_III — Th_IV, который связан с тремя «ключевыми зонами»: верхне-шейными ПДС C₀ — C_II; шейно-грудным и пояснично-крестцовым переходами и с ПДС Th_IV — Th_V , который является последним двигательным сегментом, на который передается движение шейного отдела. ПДС от Th_V  до Th_X функционально малоактивны. Достаточно важным является грудопоясничный переход, располагающийся на границе между малоподвижным грудным отделом и подвижным поясничным отделом. Этот отдел функционально связан с шейногрудным переходом C_VII -Th_I и шейным отделом C_II-C_V. Функциональная нагрузка грудо-поясничного перехода определяется особенностями строения суставов: суставные поверхности верхних суставных отростков находятся во фронтальной плоскости, а суставные поверхности нижних отростков — в сагиттальной плоскости. В силу указанных причин передача движения из одного отдела в другой происходит в области одного-двух позвонков. При боковых наклонах грудо-поясничный переход остается неподвижным.

Особенностью, присущей только детскому возрасту, является наличие в костной системе зон роста и точек окостенения, что необходимо учитывать при назначении лечения. Процесс окостенения начинается еще до рождения и активно продолжается в первые годы жизни ребенка. В частности, в грудном отделе позвоночника на 3 году жизни начинается приращение ножек к телу позвонка в результате окостенения задней части разделяющего их хряща. Передняя часть этого хряща обеспечивает рост позвонка и исчезает примерно в возрасте 13 лет. Сращение происходит сначала в грудном отделе и распространяется краниально и каудально. Суставные отростки претерпевают процесс окостенения уже к рождению.

После рождения появляются вторичные ядра окостенения. В возрасте 8-11 лет появляются эпифизарные кольца, которые заполняют верхнюю и нижнюю стороны тела позвонка. Они имеют вид костных пластинок, которые принимают участие в образовании эпифизарных дисков и в возрасте 15 лет срастаются с телом позвонков. Этот процесс начинается раньше всего в грудном отделе позвоночника (с верхних и нижних суставных реберных поверхностей тела позвонка), а уже затем переходит на шейный и поясничный отделы и заканчивается в возрасте около 24 лет.

Примерно в 8-летнем возрасте появляются вторичные ядра окостенения для отростков позвонков (processus costarius), а в возрасте 16-19 лет — для поперечных остистых отростков и реберных поверхностей тел позвонков. Все эти ядра окостенения сливаются с телами позвонков в возрасте 18-24 лет. Для переднего корня поперечных отростков и его бугорков появляется по одному специальному вторичному ядру окостенения. Ядра окостенения остистых отростков в грудном отделе позвоночника двойные.

В целом, процесс окостенения позвоночного столба происходит в определенном порядке. Окостенение тел позвонков начинается от грудной области и распространяется в двух направлениях, быстрее в направлении черепа. Процесс окостенения дуг начинается от шейной области и распространяется каудально, при этом первыми заканчивают процесс окостенения позвонки верхне-грудного отдела позвоночника.

Соединения позвонков между собой представлены соединениями между телами позвонков, между дугами и отростками позвонков. Тела двух соседних позвонков соединяются при помощи межпозвонкового диска и межпозвонковых симфизов. Первый межпозвонковый диск расположен между C_II и С_III, последний — между телами L_V и S_I . Каждый межпозвонковый диск имеет форму двояковыпуклой линзы, в которой можно выделить две части: фиброзное кольцо и студенистое ядро. При помощи волокон фиброзного кольца происходит непосредственное соединение двух соседних позвонков. Студенистое ядро выполняет роль амортизатора, кроме того, внутри студенистого ядра имеется щель, что превращает это хрящевое соединение в полусустав, то есть в межпозвонковый симфиз. Диаметр межпозвонкового диска больше, чем диаметр соединяемых позвонков, поэтому диски выступают в виде валиков за пределы краев тел позвонков. У ребенка межпозвонковые диски толще, чем у взрослого. Студенистое ядро у детей хорошо развито и содержит большое количество воды. Волокнистое кольцо в детском возрасте хорошо васкуляризовано, с 13 лет начинается облитерация сосудов, которая заканчивается к 25 годам.

            Кроме межпозвонкового диска в соединении тел позвонков принимают участие две связки: передняя продольная и задняя продольная. Передняя продольная связка позвоночника расположена на передней поверхности тел позвонков, межпозвонковых дисков и прочно сращена с последними. Начинается она от глоточного бугорка затылочной кости и переднего бугорка передней дуги атланта, на уровне Th_III-Th_IV позвоночных сегментов передняя продольная связка утолщается и имеет вид сухожильного растяжения. На вершине физиологического кифоза (Д_VI — Д_VII) толщина и ширина ее наибольшая. В грудо-поясничном отделе начинается истончение связки, где она имеет рассыпчатое строение. В поясничном отделе передняя продольная связка выражена слабо, истончена, растянута на уровне поясничного лордоза и прикрепляется ко 2-3 поперечной линии тазовой поверхности крестца. Функции передней продольной связки заключаются в следующем: в грудном отделе она укрепляет, стабилизирует позвоночный столб и свойственный ему кифоз, а в поясничном отделе связка не препятствует присущей ему подвижности.

Задняя продольная связка начинается на задней поверхности С_II, тянется по задней поверхности тел позвонков вниз ( внутри позвоночного канала) и заканчивается в крестцовом канале или на первом копчиковом позвонке. На уровне межпозвоночных дисков эта связка расширяется и срастается с хрящом. С телами позвонков она соединена непрочно. У детей задняя продольная связка в грудном и поясничном отделах представляет собой тонкий фиброзный тяж и определяется с трудом.

Дуги позвонков в грудном отделе позвоночника соединяются между собой при помощи желтых связок, которые заполняют промежутки между дугами. Они состоят из эластической соединительной ткани и имеют большую прочность. Желтые связки растягиваются при сгибании позвоночного столба кпереди (сгибание позвоночника) и в силу своих эластических свойств вновь укорачиваются, способствуя разгибанию позвоночника.

Суставные же отростки смежных позвонков образуют малоподвижные многоосные  дугоотростчатые или межпозвонковые суставы. Суставная капсула прикреплена по периферии суставного хряща и усилена тонкими пучками соединительнотканных волокон.

Остистые отростки соединяются между собой при помощи межостистых связок и надостистой связки. Межостистые связки представляют собой соединительнотканные пластинки, расположенные между остистыми отростками. Надоститстая связка представляет собой длинный фиброзный тяж, прикрепленный к верхушкам остистых отростков всех позвонков. Поперечные отростки соединяются между собой при помощи межпоперечных связок, которые прикрепляются к верхушкам поперечных отростков соседних позвонков.

Кроме вышеперечисленных суставов в грудном отделе присутствует еще один сустав — реберно-позвоночный, который состоит из двух суставов — сустава головки ребра и непосредственно поперечно-реберного сустава.

1. Сустав головки ребра образован суставными поверхностями верхней и нижней реберных полуямок двух соседних грудных позвонков и суставной поверхностью головки ребра. Внутри каждого сустава головок II — X ребер имеется внутрисуставная связка. Снаружи суставы всех ребер укреплены лучистой связкой головки ребра, которая начинается от передней поверхности головки ребра, веерообразно расходится и прикрепляется к межпозвонковому диску и к телам прилежащих позвонков.
2.  Поперечно-реберный сустав образован суставной поверхностью бугорка ребра и реберной ямкой на поперечном отростке позвонка. Суставная капсула тонкая и укреплена реберно-поперечной связкой.

Реберно-позвоночные суставы являются комбинированными, так как движения в них  происходят одновременно. В этих суставах возможно движение вокруг общей для них оси, в результате чего происходит опускание или поднимание передних концов вместе с грудиной.

Методика обследования ребенка с патологией грудного отдела позвоночника.

Обследование больного начинается со сбора жалоб и анамнестических данных. Наиболее часто предъявляемыми жалобами являются жалобы на нарушение осанки, искривление позвоночника, асимметричное расположение лопаток и надплечий, сутулость, наличие деформаций грудной клетки; чувство усталости в спине. При наличии жалоб на боли в грудном отделе позвоночника необходимо уточнить следующие моменты: локализацию, характер боли (ноющие, ломящие, колющие, стреляющие, распирающие, мозжащие, опоясывающие), время и условия возникновения боли, ее длительность и условия исчезновения. Обращают внимание на наличие соматических жалоб. Выясняют есть ли расстройства чувствительности, уточняют  их  локализацию и характер.

Необходимо подробно собрать анамнез заболевания: когда появились первые жалобы или когда впервые обратили внимание на изменение двигательного стереотипа, уточняют как изменились симптомы заболевания — наросли, держатся без изменений или уменьшились, выясняют какие лечебные мероприятия проводились и их эффективность.

Важным является и анамнез жизни: течение беременности и родов у матери, особенности становления двигательных навыков, перенесенные заболевания, наличие хронических заболеваний, особенности питания ребенка. Выясняют,  были ли травмы в анамнезе, уточняют их характер и условия  возникновения. Имеют значение даже незначительные травмы без нарушения целостности костно-суставного аппарата.  Обращают внимание на семейный анамнез в отношении заболеваний позвоночника и опорно-двигательного аппарата в целом.

После сбора жалоб и анамнеза приступают к осмотру больного. Для всесторонней оценки клинических симптомов детей следует осматривать в теплом помещении полностью обнаженными, необходимо достаточное освещение, руки врача должны быть теплыми. Обследуемого следует поставить следующим образом: ступни должны стоять симметрично, пятки вместе, носки врозь, руки свободно опущены вдоль туловища, больной должен смотреть прямо перед собой. Ребенок не должен быть напряжен во время проведения осмотра. В первую очередь обращают внимание на общий вид ребенка: состояние кожных покровов и видимых слизистых, степень упитанности, правильность телосложения. Затем начинают подробный осмотр костно-мышечного аппарата. Обращают внимание на следующие моменты: положение головы и шеи, форма позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях, симметричность контуров спины и  физиологических складок, положение таза, форму живота и грудной клетки, рельеф мышц, походку и привычную позу больного, тип осанки, симметричность нижних конечностей.

Пальпацию структурных элементов грудного отдела позвоночника лучше проводить в положении больного лежа на животе, с вытянутыми вдоль туловища руками. Оценивается плавность линии остистых отростков, степень выпячивания или западения каждого остистого отростка, равномерность межостистых промежутков. Каждый остистый отросток должен находится на средней линии, любое отклонение его в сторону свидетельствует о патологии.

Ориентирами на грудном уровне являются I грудной позвонок, как наиболее выступающий,  II грудной позвонок, который находится на уровне вырезки грудины, III грудной позвонок — находится у медиального края лопаточной ости и VII грудной позвонок, который находится у нижнего угла лопатки.

Реберно-поперечные суставы пальпируются у взрослых пациентов и у подростков на 2,5 см латеральнее от соответствующего межостистого промежутка. У детей младшего и школьного возраста данное расстояние варьирует от 1 см до 2-2,5 см в зависимости от конституциональных особенностей.

Объем движений в грудном отделе позвоночника складывается из движений в каждом ПДС и движений в цервико-торакальном (C_VII-Th_II) и торако-люмбальном (Th_XI-L_III) переходах. При этом разгибание составляет 30 ^о, наклоны вбок и ротация равны  30 — 35^о, а при наклоне вперед или сгибании в норме увеличивается расстояние между остистыми отростками Th_I  — Th_XII на 4 — 5 см.

Мышцы, наиболее часто поражаемые при патологии грудного отдела позвоночника.

Трапециевидная мышца — начинается короткими сухожилиями от верхней выйной линии затылочной кости, выйной связки, остистых отростков позвонков С_VII, Th_I — Th_XII, прикрепляется к ости лопатки,акромиону, наружной трети ключицы.

Иннервация: добавочным нервом и спинальными нервами (С₂ — С₄).

Функция: приближает лопатку к позвоночнику, участвует в повороте лопатки, при сокращении верхних пучков способствует разгибанию и повороту головы, подниманию лопатки.

Пальпация: для исследования верхних пучков просим больного приподнять плечи и, в этот момент пальпируем сокращенную часть мышцы; при исследовании средних пучков просим пациента произвести движение плечом назад и, наконец, при исследовании нижних пучков просим больного поднять руку вверх и отвести ее назад.

Мышца, поднимающая лопатку — начинается сухожильными пучками от задних бугорков поперечных отростков С_I-С_IV, направляется вниз и прикрепляется к медиальному краю лопатки между верхним ее углом и остью.

Иннервация: шейное сплетение (C₄-C₅₎.

Функция: поднимает лопатку, одновременно приближая ее к позвоночнику.

Пальпация: данную мышцу лучше в положении пациента сидя на стуле, руки больного при этом спокойно лежат на коленях, что слегка расслабляет верхнюю порцию трапециевидной мышцы. Врач отводит пальцем волокна трапециевидной мышцы и захватывает мышцу, поднимающую лопатку, одновременно просит больного повернуть голову в противоположную сторону, в результате чего мышца как бы поднимается к пальцам врача. Нижние волокна мышцы, поднимающей лопатку можно пропальпировать на 1,3 см выше верхнего угла лопатки путем скольжения пальцев поперек волокон. При поражении данной мышцы проба на доставание лопатки из-за спины ограничена.

Проба на доставание лопатки из-за спины выполняется следующим образом: больной заносит руку за спину и поднимает ее по позвоночнику как можно выше. В норме кончики пальцев должны достигать гребня лопатки.

Надостная мышца — начинается в надостной ямке лопатки и прикрепляется к верхней части большого бугорка плечевой кости.

Иннервация: надлопаточным нервом (ветвь С₅ -С ₆).

Функция: отводит плечо и тянет головку плечевой кости  медиально в суставную впадину.

Пальпация: руку на обследуемой стороне поворачиваем внутрь и заводим кисть за поясницу или просим пациента отвести плечо на 15⁰, при этом можно пропальпировать сокращенную мышцу в надостной ямке.  

Подостная мышца — начинается от подостной ямки, идет кнаружи и вверх и прикрепляется к большому бугорку плечевой кости.

Иннервация: надлопаточным нервом (ветвь С₅ -С ₆).

Функция: вращает плечо кнаружи (супинирует), кроме того, верхние пучки мышцы участвуют в отведении, а нижние — в приведении плеча.

Пальпация: при исследовании данной мышцы просим пациента повернуть согнутую в локте руку кнаружи, и в этот момент пальпируем сокращенную мышцу в подостной ямке.

При поражении надостной и подостной мышц ограничены пробы на доставание лопатки из-за спины (описана выше) и проба на доставание рта перекинутой за голову рукой.

Проба на доставание рта перекинутой через голову рукой выполняется следующим образом: пациент заносит руку за голову (но не кладет на голову) и скользит рукой по затылку и щеке, стараясь продвинуть ее как можно дальше и закрыть кистью рот. В норме кончики пальцев должны достигнуть средней линии рта.

Подлопаточная мышца — находится на передней поверхности лопатки. Начинается от всей подлопаточной ямки и прикрепляется к малому бугорку плечевой кости.

Иннервация: подлопаточным нервом (ветвь С₅ -С₇).

Функция: вращает плечо внутрь (пронирует), одновременно приводя его к туловищу.

Пальпация: пальпации доступно лишь место прикрепления  к плечевой кости. Для этого просим пациента привести плечо к туловищу, стараясь достичь локтем спины, одновременно поворачивая плечо кнаружи, при этом область прикрепления подлопаточной мышцы к плечевой кости выходит из-под плечевого отростка вперед и становится доступной для исследования.

Широчайшая мышца спины — начинается от остистых отростков шести нижних грудных позвонков, всех поясничных и крестцовых позвонков, поясничного апоневроза и гребня подвздошной кости. Нижние концы более вертикальных волокон прикрепляются к последним 3-4 нижним ребрам, а сверху сухожилие широчайшей мышцы спины сливается с сухожилием большой круглой мышцы и прикрепляется к медиальному краю межбугорковой борозды плечевой кости.

Иннервация: грудоспинной нерв (ветвь С₄-С₇).

Функция: приводит плечо к туловищу, вращая руку внутрь, тянет ее назад к срединной линии. Пальпация: данную мышцу можно исследовать как в положении стоя или сидя, так и в положении лежа на спине. Пальпация в положении стоя или сидя — пациент опускает вниз поднятое до горизонтальной плоскости плечо, врач пальпирует сокращенную мышцу в области подмышечной ямки. Пальпация в положении лежа на спине — пациент лежит на спине, плечо отведено примерно на 90⁰ , кисть находится под головой или на подушке. Врач захватывает свободный край мышцы, который образует заднюю стенку подмышечной ямки.

Ромбовидная мышца — начинается от остистых отростков С_VI-С_VII и Th_I— Th_IV  , направляется параллельными волокнами латерально книзу и прикрепляется к медиальному краю лопатки.

Иннервация: шейное сплетение (C₄-C₅ ).

Функция: приближает лопатку к позвоночнику, одновременно перемещая ее кверху.

Пальпация: пальпировать ромбовидную мышцу лучше всего в положении пациента сидя на стуле с опущенными вперед руками. Мышца пальпируется через волокна трапециевидной мышцы вдоль медиального края лопатки. Можно пальпировать данную мышцу и в положении пациента лежа на животе. Просим больного положить руки на поясницу. Врач глубоко вдавливает палец в ткани под медиальный край лопатки и предлагает больному поднять руку над поясницей. При этом движении ромбовидная мышца сокращается и выталкивает палец врача из-под лопатки.

Многораздельные мышцы — начинаются от задней поверхности крестца, поперечных отростков нижележащих поясничных, грудных и суставных отростков четырех нижних шейных позвонков и прикрепляются к остистым отросткам всех вышележащих позвонков до С_II .

Иннервация: задние ветви спинномозговых нервов C₃-S₁.

Мышцы — вращатели — делятся на короткие, которые начинаются от поперечных отростков грудных позвонков и прикрепляются к основанию остистого отростка соседнего верхнего позвонка и длинные, которые прикрепляются на один позвонок выше.

Иннервация: задние ветви шейных, грудных и поясничных спинномозговых нервов.

Межостистые мышцы — парные мелкие мышцы, которые находятся между остистыми отростками шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника. В грудном отделе данные мышцы выражены слабо или могут отсутствовать.

Иннервация: задние ветви шейных, грудных и поясничных спинномозговых нервов.

Межпоперечные мышцы — соединяют поперечные отростки в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника.

Иннервация: задние ветви шейных, грудных и поясничных спинномозговых нервов.

Функция: четырех последних мышц заключается в участии поддержания туловища в вертикальном положении, разгибании позвоночника или его сгибания (при двустороннем сокращении) и в сгибании позвоночника или его вращении в соответствующую сторону (при одностороннем сокращении).

Передняя зубчатая мышца — расположена по боковой поверхности грудной клетки, начинается девятью зубцами от переднебоковой поверхности I-IX ребер, направляется кзади и вверх и прикрепляется к медиальному краю лопатки, к нижнему  ее углу.

Иннервация: межреберные нервы С₅-С₇ .

Функция: приближает лопатку  к грудной клетке. Нижняя часть мышцы способствует подниманию руки выше горизонтальной плоскости, вращая лопатку вокруг сагиттальной оси.

Пальпация: пальпацию данной мышцы лучше проводить в положении пациента лежа вполоборота на здоровом боку с частично разогнутой рукой. Мышца пальпируется непосредственно под кожей.

Верхняя задняя зубчатая мышца — начинается от выйной связки на уровне от С_VII  до  Th_III , а снизу и латерально — посредством 4 разветвлений — к краниальным краям II-V ребер. Волокна этой мышцы лежат под ромбовидной мышцей.

Иннервация: ветви Th₁-Th_4.

Функция: участвует в акте дыхания

Пальпация: пропальпировать эту мышцу можно только через ромбовидную и трапециевидную мышцы, больной при этом сидит, слегка склонившись вперед, рука с обследуемой стороны освбодно свисает или ее можно поместить в противоположную подмышечную впадину для полного отведения лопатки.

Нижняя задняя зубчатая мышца — начинается от остистых отростков двух последних грудных и двух первых поясничных позвонков и прикрепляется к 4 ребрам.  

Иннервация: ветви передних первичных разветвлений корешков Th₉-Th₁₂ .

Функция: участвует в акте дыхания, ее одностороннее сокращение помогает повороту туловища, а двустороннее — разгибанию позвоночника.

Пальпация: пропальпировать эту мышцу можно у места прикрепления ее к ребрам.

 Клиническая картина патологии грудного отдела позвоночника

Грудной отдел позвоночника преимущественно подвергается статическим нагрузкам, динамические же нагрузки минимальны. Это связано с такими вышеназванными анатомо-физиологическими особенностями строения грудного отдела, как черепицеобразное расположение остистых отростков грудных позвонков и наличие сочленения с ребрами, из-за чего ПДС грудного отдела имеют ограниченную подвижность.

Патология грудного отдела позвоночника встречается примерно у 23,0% детей с вертеброгенными заболеваниями.  В возрастном аспекте выявляется увеличение удельного веса патологии грудного отдела позвоночника с возрастом. В клинической картине патологии грудного отдела позвоночника можно выделить субклиническую и клинически выраженную стадии. Особенностью является отсутствие острой патологии (грудного прострела) в детском возрасте. Субклиническая стадия проявляется вертебральными деформациями и функциональными блокадами ПДС грудного отдела позвоночника, при отсутствии жалоб со стороны пациента. Клинически выраженная стадия или дорсальгия характеризуется наличием жалоб на боли в области грудного отдела позвоночника, вертебральных деформаций и функциональных блокад не только в межпозвонковых суставах грудного отдела, но и со стороны поперечно-реберных суставов и ребер. Но необходимо помнить, что функциональные блокады ПДС грудного отдела, как правило, сопровождаются блокадами шейного, поясничного отделов позвоночника, а также патологическими изменениями со стороны крестца и подвздошно-крестцовых суставов.

Субклиническая форма дорсальгии.

При субклинической форме дорсальгии родители либо не предъявляют жалоб, либо жалуются на искривление позвоночника, сутулость или на то, что ребенок «неправильно сидит». Жалоб на боли не бывает. Наиболее часто данная форма выявляется при проведении профилактических осмотров в детских садах и среди школьников младшего возраста.  При объективном осмотре можно обнаружить сколиотическую деформацию позвоночника, которая, как правило, не превышает I степени выраженности. Чаще же выявляется нарушение осанки в виде уплощения или усиления физиологических изгибов позвоночника. Движения в грудном отделе позвоночника совершаются в полном объеме и не сопровождаются болевыми ощущениями. Мануальная диагностика выявляет функциональную блокаду одного или нескольких ПДС грудного отдела позвоночника. Наиболее часто субклиническая форма дорсальгии локализуется в ПДС от Th_III до Th_VIII.

Таким образом, субклиническая форма дорсальгии диагностируется при наличии деформации позвоночника в сагиттальной или фронтальной плоскостях и имеющихся при этом изменений в ПДС грудного отдела, которые выявляются при объективном осмотре.

Клиническая картина дорсальгии.

Больные предъявляют жалобы на чувство усталости в спине, деформацию позвоночника, боли в грудном отделе позвоночника. Также, часть детей, чаще подростки жалуются на ощущение жжения или онемения в межлопаточной области. Как правило, указанные жалобы появляются днем при длительной статической нагрузке или вынужденной позе, исчезают при движении, растирании межлопаточной области. Часть больных  прибегает к аутомобилизации грудного отдела позвоночника для снятия болевого синдрома, совершая дорсальную флексию со сведением лопаток или совершая ротационные движения с зафиксированным шейно-грудным переходом. Жалобы полностью исчезают после ночного сна. Несмотря на наличие болевого синдрома в области позвоночника, дети не предъявляют жалоб на ограничение движения в грудном отделе. Также, в отличие от взрослых, не наблюдается характерной для функциональной патологии грудного отдела жалобы на «неудовлетворение глубоким вдохом».

Клиническая картина патологии грудного отдела позвоночника складывается из вертебрального (дорсальгия) и мышечного синдромов. Невральный и нейрососудистый синдромы не характерны для детского возраста. По локализации процесса выделяют верхнюю, среднюю, нижнюю формы дорсальгии. Верхняя дорсальгия встречается среди пациентов старше 7 лет. Характеризуется преимущественной локализацией болевого синдрома в области шейно-грудного перехода или верхнегрудного отдела позвоночника с вовлечением мышц указанного региона. Средняя дорсальгия захватывает ПДС от Th_III до Th_VIII. Нижняя дорсальгия охватывает  уровень от Th_IX до Th_XII.

Анализ двигательного режима среди данной категории больных показывает  зависимость наличия и выраженности болевого синдрома от оптимальности статодинамических нагрузок. Болевой синдром отсутствует у детей имеющих рациональный двигательный режим и адекватные динамические нагрузки (лыжи, спортивные бальные танцы, плавание или рациональное чередование статических и динамических нагрузок). Кроме того, выраженность болевого синдрома зависит от длительности статических нагрузок.

Вертебральный синдром при клинически выраженной форме складывается из вертебральных деформаций и функциональных блокад. Вертебральные деформации представлены, в первую очередь, сколиотической деформацией I-II степени выраженности. Кроме того, часто выявляются изменения осанки в виде уплощения или усиления грудного кифоза.

Движения в грудном отделе позвоночника сохраняются в полном объеме, но в ряде случаев при совершении наклона назад больные отмечают ощущение дискомфорта или легкой боли. При пальпации выявляется болезненность остистых отростков грудных позвонков, которая сочетается с болезненностью остистых отростков в шейном и поясничном отделах. Можно отметить, что частота встречаемости болезненных при пальпации остистых отростков непосредственно в грудном отделе возрастает с возрастом.

При мануальной диагностике определяются функциональные блокады цервико-торакального перехода, межпозвонковых суставов грудного отдела позвоночника и поперечно-реберных суставов среднегрудного отдела позвоночника, торако-люмбального перехода. Такие симптомы как симптом прилипания пальца, симптом «стиральной доски» мало информативны у детей старше 10 лет, в результате гипергидроза кожных покровов и повышенной деятельности сальных желез, что связано с гормональной и вегетативной перестройкой организма в этом возрасте. Так, излюбленной локализацией функциональных блокад являются следующие уровни: Th_IV — Th_V (25,6%), Th_V — Th_VI (15,9), Th_III — Th_IV (14,6%), Th_I — Th_II (8,5%), Th_II — Th_III (8,5%) и Th_VI — Th_VII (6,1%). По направлению преобладает блокада ротации, реже встречается блокада разгибания и еще реже — блокада сгибания.

Характерным является сочетание функциональных блокад в грудном отделе позвоночника с блокадами поперечно-реберных суставов соответствующего уровня, блокадами ПДС нижнешейного отдела, краниоцервикального перехода, крестцово-подвздошных суставов. Наиболее часто блокады ПДС грудного отдела сочетаются с блокадами поперечно-реберных суставов.

Экстравертебральный синдром представлен в виде мышечно-тонического синдрома и локального мышечного гипертонуса в альгической и триггерной стадиях, а также очагов нейроостеофиброза в местах прикрепления мышц. Наиболее часто поражаемой мышцей оказалась трапециевидная мышца; несколько реже, но достаточно часто поражается мышца, поднимающая лопатку и грудопоясничные околопозвоночные мышцы. Изменения ромбовидных мышц и большой грудной мышцы встречается преимущественно среди подростков. В отличие от взрослых редко диагностируется изменения в широчайшей мышце спины, а также верхней задней зубчатой мышце. Но достаточно часто выявляется  совместное поражение трапециевидной мышцы, мышцы, поднимающей лопатку и ромбовидных мышц. Характерным для мышечно-тонического синдрома со стороны трапециевидной мышцы был симптом «вешалки», при котором пациенты жалуются на невозможность ношения пальто, шубы, ранца так как сразу возникает дискомфорт и боль в шейно-грудной области и надплечьях. Во всех вышеперечисленных мышцах кроме выявления диффузного повышения тонуса могут пальпироваться и участки локальных мышечных гипертонусов (ЛМГ) в альгической и триггерной стадиях. Расположение ЛМГ в мышцах грудного отдела практически не отличается от расположения последних у взрослых, за исключением большой грудной мышцы. В большой грудной мышце ЛМГ у детей и подростков наиболее часто поражалась грудинная часть мышцы, реже латеральный край мышцы, ключичная же часть мышцы поражается исключительно редко в отличие от взрослых. Особенностью триггерной стадии ЛМГ в большой грудной мышце является то, что пальпация вызывает отраженную боль в области сердца, по поводу которой пациенты обращаются к кардиоревматологу.

Лечение дорсальгий в детском возрасте.

Лечение субклинической формы дорсальгии направлено  на устранение функциональных блокад и коррекцию нарушенного двигательного стереотипа. С этой целью применяется мануальная терапия, ЛФК, массаж и индивидуальные занятия, проводимые с ребенком, направленные на коррекцию изменений двигательного стереотипа..

Лечение клинически выраженной формы дорсальгии.

Лечение складывается из нескольких пунктов: избирательная мануальная терапия; постизометрическая релаксация; коррекция двигательного стереотипа; медикаментозная терапия и физиотерапия; массаж, ЛФК.

Мануальная терапия направлена на снятие функциональных блокад в ПДС грудного отдела позвоночника. При необходимости проводится постизометрическая релаксация измененных мышц. Обязательным компонентом лечения является коррекция двигательного стереотипа (как статического, так и динамического компонента).

Комплекс медикаментозной терапии включает в себя следующие группы препаратов в возрастной дозировке (см. Приложение): биостимуляторы (Эктракт Алоэ, ФиБС); Оротат калия; витамины с микроэлементами для детей старше 12 лет (Глутамевит, Юникап М или Юникап Т, Центрум, Витрум и т.д); для детей младше 12 лет назначается сочетание поливитаминов с препаратами кальция (например, Ревит или Юникап Ю + глюконат кальция).

Из методов физиотерапии при патологии грудного отдела позвоночника рекомендуются следующие: УФО в субэритемной дозе № 5-7 паравертебрально; при выраженном болевом синдроме показано назначение электрофореза новокаина на грудной отдел позвоночника № 7-10. В случае осложнения дорсальгии мышечно-тоническим и нейродистрофическим синдромами назначаются аппликации Димексида с Новокаином и АТФ в пропорции 3:1+1 ампула АТФ, на курс 10-15 аппликаций; электрофорез новокаина на соответствующую область № 7-10; при неэффективности вышеуказанных процедур и сохранении болевых ощущений можно применить новокаиновые блокады триггерных точек.

При дорсальгии назначается массаж мышц спины № 10-15, 3-4 курса с интервалом от 3 до 6 месяцев между курсами. Частота проведения массажа зависит от степени выраженности патологии. Обязательным является назначение лечебной физкультуры. Комплекс ЛФК подбирается индивидуально, в зависимости от формы нарушения осанки, а также наличия и степени выраженности сколиотической деформации. Занятия  должны проводится ежедневно в течение нескольких лет. Кроме того, рекомендуются такие виды спорта как плавание, ходьба на лыжах, спортивные бальные танцы.

Диспансерное наблюдение проводится 1-2 раза в год, до окончания периода роста.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Рекомендуемые дозы препаратов, используемых при патологии отдела позвоночника в детском возрасте.

Название препарата	доза	кратность и длительность приема	противопоказания и примечания
Экстракт Алоэ	до 5 лет 0,2 мл; 5-12 лет 0,5 мл; старше 12 лет 1,0 мл	вводится п/к 1 раз в сутки курс 15-20-30 инъекций	острые желудочно-кишечные расстройства, нефрозонефрит
ФиБС	дозы такие же, как для экстракта Алоэ	введение и курс такие же, как для экстракта Алоэ	противопоказания те же
Оротат калия	10-20 мг/кг в сутки	2 — 3 раза в день, за 1 час до еды или через 4 часа после еды, курс 3- 5 недель	не является донатором калия!!!
Глюконат кальция	до 1 года — по 0,5 г; от 2 до 4 лет — по 1,0 гр; от 5 до 6 лет — по 1,5гр; от 7 до 9 лет — по 2 гр; старше 10 лет по 2-3 гр	3 раза в день перед едой
Глицерофосфат кальция	по 0,02-0,5 гр	2-3 раза в день