Ю.Н.Максимов, Д.Х.Хайбуллина, Б.Э.Губеев.
Боль в коленном суставе – гоналгия, имеет широкое распространение. Трудно найти человека, который, хотя бы раз в жизни, не испытывал боли в колене.
Боль в колене может возникать при различных заболеваниях. Разнообразными могут быть и причины её возникновения. Так, болевой синдром может быть результатом нарушения целостности отдельных анатомических структур сустава, развития воспалительного процесса (как септического , так и асептического) , наличия дегенеративно-дистрофических процессов или возникновения функциональных нарушений. Также боль в области коленного сустава может носить отраженный характер при локализации патологического процесса в соседних регионах. Хотя опухоли в данной области встречаются достаточно редко, о них необходимо помнить, как о возможной причине боли.
Риск развития патологии коленного сустава повышается при наличии следующих факторов:
- избыточная масса тела;
- избыточные нагрузки;
- пожилой возраст;
- женский пол;
- постоянная микротравматизация суставных элементов;
- несостоятельность мышечно-связочного аппарата ;
- врожденные и приобретенные заболевания опорно-двигательной системы;
- интенсивные занятия спортом;
- наличие в анамнезе травмы или оперативного вмешательства в области коленного сустава.
Наблюдается преобладание некоторых заболеваний коленных суставов у пациентов разных возрастных групп и профессий.
Так, в детском возрасте боль в колене чаще встречается у пациентов, имеющих множественные признаки (стигмы) дисплазии соединительной ткани, к которым относятся и положительные тесты на гипермобильность суставов. Провоцирующим фактором в возникновении боли может быть нарушение формы сустава (вальгусная или варусная деформация), плоскостопие.
У подростков гоналгии могут развиваться при некоторых наследственных заболеваниях (хондродисплазии, синдром Элерса-Данлоса, синдром Марфана и др). В этом возрастном периоде на фоне постоянных нагрузок (например, у юных спортсменов) могут возникать остеохондропатии коленного сустава — болезнь Осгута-Шлаттера, болезнь Синдинга-Ларсена-Йоханссона, болезнь Кёнига. Каждая из них имеет свои симптомы и поражает определенный участок колена. Иногда дебют некоторых аутоимунных заболеваний (ювенильный ревматоидный артрит) также начинается с боли в коленных суставах. Необходимо помнить, что артропатии в детском и подростковом возрасте могут иметь ятрогенную причину и возникать вследствие длительного курсового приема некоторых антибиотиков или гормональных препаратов.
Дегенеративно-дистрофические заболевания коленного сустава обычно развиваются в возрасте старше 50 лет. Чаще всего страдают женщины, спортсмены, лица с избыточной массой тела и люди, выполняющие тяжелую физическую работу. Дегенеративные процессы являются следствием старения организма, которое сопровождается ухудшением кровообращения в суставах, замедлением процессов метаболизма в тканях . Дегенеративно-дистрофические заболевания носят хронический характер с медленно нарастающей симптоматикой. Самым распространенным видом данной патологии является артроз коленного сустава (гонартроз, деформирующий остеоартроз коленных суставов). Гиалиновый суставной хрящ получает питание за счет диффузии с двух сторон: из синовиальной жидкости со стороны суставной полости и из кровеносных сосудов субхондральной пластины со стороны кости. Инволюционные изменения в синовиальной оболочке и сосудах приводит к трофическим нарушениям в хряще. Хрящ истончается, постепено утрачивая свои функции – защитную, аммортизационную , снижение силы трения. При этом субхондральная пластинка подвергается постоянной микротравматизации, что приводит к усиленной пролиферации костной ткани и образованию остеофитов. Остеофиты раздражают синовиальную оболочку, вызывая её асептическое воспаление – синовит. Также они нарушают функцию движения. На начальном этапе симптомы выражены слабо или отсутствуют. По мере прогрессирования заболевания появляются ноющие боли, возникающие при резком вставании со стула, во время ходьбы и подъема по лестнице. В дальнейшем боли возникают при минимальной нагрузке, движения в суставе резко ограничиваются, сустав деформируется, функция ходьбы нарушается. При отсутствии адекватного и своевременно начатого лечения процесс заканчивается развитием контрактуры и необходимостью эндопротезирования.
Дегенеративные изменения в мягких околосуставных тканях (сухожилиях, связках, мышцах ) без вовлечения в патологический процесс самого сустава носят название периартроз. Заболевание нередко сопровождается образованием кальцинатов в связках и мышечных сухожилиях.
К факторам, способствующим развитию периартроза относятся:
- постоянные переохлаждения;
- тяжелая физическая работа;
- длительное ежедневное пребывание на ногах;
- частая травматизация колен;
- малоподвижный образ жизни;
- эндокринные и гормональные нарушения;
- атеросклероз.
Травматические повреждения коленного сустава могут возникнуть в любом возрасте. Наиболее часто встречаются следующие:
- ушиб мягких тканей ;
- разрыв или отрыв менисков;
- растяжение и разрывы внутрисуставных и внесуставных связок (передней и задней крестообразной, латеральной и медиальной коллатеральной, связки надколенника );
- травматический гемартроз;
- внутрисуставные переломы костей;
- перелом и вывих надколенника;
- вывих голени в коленном суставе;
- разрыв суставной капсулы.
В анамнезе всегда имеется травма, и обычно, проблем с диагностикой не возникает.
Из воспалительных заболеваний коленного сустава чаще встречается артрит различной этиологии (инфекционный, реактивный, ревматоидный, подагрический), бурсит (воспаление сумки), тендинит (воспаление сухожилия), синовит (воспаление синовиальной оболочки).
Изолированный гонартрит встречается редко, и обычно является частным проявлением полиартрита. Может быть септическим или асептическим, в зависимости от наличия микрофлоры в суставной полости. При артрите ведущим симптомом является боль, носящая постоянный характер, резкое ограничение движений в суставе, гиперемия и отечность периартикулярных тканей. Может наблюдаться гипертермия как области пораженного сустава, так и общая.
Тендинитом называют воспалительное поражение сухожилий, которое в дальнейшем приводит к их дегенерации. В основном заболеванием страдают спортсмены и лица, ведущие активный образ жизни. При тендините боль носит непостоянный характер, возникает при нагрузке и исчезает после отдыха. Движения в суставе не ограничены или ограничены незначительно. При пальпации пораженного сухожилия возникает резкая болезненность. Над очагом воспаления наблюдается отечность.
Под бурситом понимают воспаление сумок коленного сустава. По характеру выпота бурсит бывает гнойным, серозным, геморрагическим и фибринозным. Клинические проявления зависят от характера выпота. Наблюдаются локальная отечность над воспаленной сумкой, резкое ограничение движения в колене, боль, усиливающаяся при движении в суставе. При гнойном бурсите могут присоединиться симптомы интоксикации, лихорадки.
Синовит – это воспаление синовиальной оболочки сустава, которое сопровождается гиперсекрецией синовиальной жидкости и скоплением её в полости сустава. Боль при этом носит распирающий характер, движение затруднено.
У некоторых людей имеется сообщение между полостью коленного сустава и синовиальной сумкой, расположенной между сухожилиями икроножной и полуперепончатой мышц в области подколенной ямки. При синовите избыточное количество синовиальной жидкости из полости сустава может проникать и скапливаться в межсухожильной сумк. В результате чего сумка увеличивается в размерах. Заболевание носит название «кисты Бейкера» ( киста подколенной ямки, грыжа подколенной ямки). Её размера могут составлять от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. Заболевание может протекать как бессимптомно, так и иметь клиническую симптоматику в виде боли в колене, возникающей при движении, ограничения сгибания, наличия припухлости в области подколенной ямки.
Боль в колене может вызываться доброкачественными и злокачественными новообразованиями. К первым относятся остеома, остеохондрома, хондрома, хондробластома , хондромиксоидная фиброма, неоссифицирующая фиброма, остеокластома. Ко вторым относятся хондросаркома, остеогенная саркома, саркома Юинга, ретикулосаркома, периостальная фибросаркома, миеломная болезнь.
Миофасциальный болевой синдром с наличием триггерных зон в тканях региона таза и нижних конечностей может вызывать отраженную боль в области колена.
Функциональная патология области коленного сустава вызывается биомеханическими изменениями, которые препятствуют осуществлению нормального движения в синовиальных суставах (коленном, мало-большеберцовом), смещению надколенника и мягкотканных структур. Коленный сустав имеет сложное анатомическое строение. В формировании сочленения участвуют четыре кости: 3 трубчатых- бедренная, малая и большая берцовые и одна губчатая сесамовидная – надколенник). Надколенник расположен в толще связок и, помимо защитной функции является блоком для сухожилия разгибателя — четырёхглавой мышцы бедра. Хотя анатомически малоберцовая кость не входит в состав коленного сустава, образуя собственный сустав с большеберцовой костью, функционально биомеханика коленного сустава не мыслима без вспомогательной работы малоберцовой кости, выполняющей роль рычага при разгибании в суставе.
Суставные поверхности мыщелков бедра эллипсоидной формы. При этом кривизна медиального мыщелка больше латерального. Верхние суставные поверхности мыщелков большеберцовой кости слегка вогнуты и не соответствуют кривизне суставных поверхностей мыщелков бедренной кости. Такое несоответствие несколько выравнивают располагающиеся между мыщелками бедра и большеберцовой кости мениски. Мениски представляют собой фиброзно-хрящевые образования полулунной формы. Наружный их край утолщен и срастается с суставной капсулой, внутренний, свободный, край заострен и обращен в полость сустава. Верхняя поверхность менисков вогнута, нижняя – уплощена. Наружный край менисков почти повторяет конфигурацию верхнего края мыщелков большеберцовой кости, поэтому латеральный мениск напоминает часть окружности , а медиальный имеет полулунную форму. Передние края обоих менисков соединены поперечной связкой колена. Несмотря на небольшой размер, значение менисков очень велико — при их разрушении снижается стабильность колена и неизбежно наступает артроз.
Суставная полость ограничена головками костей, менисками и стенками капсулы. Внутри полости находится синовиальная жидкость, которая обеспечивает оптимальное скольжение при движении, уменьшает трение суставных хрящей и питает их. Входящие в сочленение поверхности костей покрыты хрящевой тканью. Гиалиновый хрящ коленного сустава белого цвета, блестящий, плотный, толщиной 4-5 мм. Его предназначение – снижение трения между суставными поверхностями при движении.
Капсула коленного сустава представляет собой фиброзный футляр, ограничивающий снаружи суставную полость. Она крепится к большеберцовой и бедренной костям. Капсула имеет слабое натяжение, за счет чего в колене обеспечивается большая амплитуда движений в разных плоскостях. Капсула коленного сустава имеет две оболочки: внутреннюю синовиальную и наружную фиброзную. Плотная фиброзная оболочка выполняет защитные функции. Синовиальная оболочка вырабатывает одноименную жидкость.В местах контакта с костями сочленения синовиальная оболочка образует небольшое выпячивание — заворот коленного сустава. Всего выделяют 13 заворотов, которые классифицируют в зависимости от места расположения: медиальный, латеральный, передний, нижний, верхний заворот и т.д. Они увеличивают полость сочленения.Важным элементом сустава являются синовиальные сумки, благодаря которым мышцы и сухожилия могут свободно двигаться относительно друг друга. Выделяют шесть основных сумок, которые имеют вид небольших щелевидных полостей, образованных тканью синовиальной оболочки. Внутри они содержат синовиальную жидкость и могут сообщаться с полостью сочленения или нет. Сумки начинают образовываться после рождения человека, под влиянием нагрузок в области коленного сочленения. С возрастом увеличивается их количество и объем.Коленный сустав укреплён в различных направлениях 10 связками, которые по расположению относительно капсулы связки делятся на внутрикапсульные и внекапсульные. Различия в параметрах кривизны медиального и латерального мыщелков бедренной кости, а также несоответствие их параметрам кривизны суставных поверхностей большеберцовой кости определяет характер движений в коленном суставе, где наряду с движением относительно фронтальной оси («сгибание – разгибание») имеет место ротационное движение. Таким образом, коленный сустав представляет собой сочетание блоковидного сустава с вращательным и относится к вращательно-блоковидным суставам (Синельников Р.Д., 1967).
Сложное строение коленного сустава определяет многообразие функциональной патологии. Даже небольшие отклонения от нормы в любом элементе сочленения могут стать причиной возникновения болевого синдрома и ограничения подвижности.
При различных заболеваниях коленных суставов общая клиническая симптоматика представлена болью, возникающей или усиливающейся при движении сустава, крепитацией, нарушением функции опоры на больную ногу и затруднением при ходьбе. В некоторых случаях наблюдается деформация сустава и отечность. При воспалительных процессах может присоединиться гиперемия, а также локальная и общая гипертермия.
Определить причины боли в колене, поставить правильный диагноз и назначить адекватное лечение в каждом конкретном случае возможно лишь на основе тщательного врачебного исследования.
Для диагностики болезней коленных суставов пациента необходимо исследовать в положении стоя и лежа на кушетке.. Клинический осмотр должен включать в себя физикальное исследование костно-мышечной системы. Важным является изучение функции ходьбы.
Из параклинических методов используются:
- лабораторные исследования биологических жидкостей (крови, мочи);
- микробиологические исследования;
- лечебно – диагностическая пункция сустава;
- методы медицинской визуализации (рентгенография, МРТ, КТ, УЗИ)
- артроскопия;
- пункционная биопсия кости;
У каждого пациента перечень дополнительных методов исследования подбирается индивидуально и диктуется необходимостью и целесообразностью.
В зависимости от причины возникновения боли и вида патологии лечение осуществляется врачами разных специальностей: травматологами-ортопедами, ревматологами, мануальными терапевтами. В некоторых случаях может потребоваться консультация хирурга, инфекциониста, аллерголога, иммунолога, медицинского генетика.
Таким образом, боль в области коленного сустава является проблемой, в решении которой зачастую необходимо участие врачей многих специальностей.