НМО » Блог » Методическое пособие. «Обследование детей с вертеброгенными заболеваниями нервной системы».

Методическое пособие. «Обследование детей с вертеброгенными заболеваниями нервной системы».

Введение.

Вертеброгенные заболевания нервной системы (ВЗНС) — одно из самых распространенных страданий человека. Последнее десятилетие знаменуется все более возрастающим интересом к проблемам вертеброневрологии. Успешно решаются проблемы лечения и профилактики вертеброгенной патологии у взрослых. При этом ряд авторов отмечает, что пациенты, у которых вертеброгенные заболевания нервной системы клинически манифестировали во взрослом возрасте, имели патологию позвоночника уже в детстве. По данным различных авторов распространенность вертебральных деформаций среди детского населения составляет 5-9%, а частота встречаемости вертеброгенной патологии у взрослого населения по данным ВОЗ колеблется от 40 до 80%. Такое несоответствие объясняется тем, что ВЗНС у детей и подростков протекает в основной массе субклинически, что приводит к поздней постановке диагноза.

Цель настоящего методического пособия — дать краткие сведения об особенностях строения детского позвоночника и об особенностях обследования детей и подростков с ВЗНС.

Анатомо-физиологические особенности позвоночника у детей.

Формирование позвоночника в онтогенезе занимает значительный промежуток времени и заканчивается только к 20-22 годам. Основной возрастной особенностью анатомии позвоночника является процесс оссификации хрящевых элементов позвонков. В силу этой особенности патология позвоночника в детском и подростковом возрасте значительно отличается от таковой у взрослых. Об этом необходимо помнить при работе с детьми.

К моменту рождения ребенка костная ткань образует задние отделы позвонков (рис.1).

Рис. 1
Рис. 2

 Недифференцированная костная структура, характерная для позвонков детей первых лет жизни, обладает меньшей механической сопротивляемостью. В центральной части дуги — на месте расположения основания остистого отростка, в месте соединения дуг с телом позвонка и у верхушек суставных и поперечных отростков сохраняется хрящевая ткань. Кроме того, хрящевая ткань покрывает верхнюю и нижнюю поверхности позвонков, не затрагивая его центральную часть, что придает позвонку фестончатый вид (рис.2).

Фестончатый вид имеют все позвонки, кроме шейных. Хрящевой тканью образован и зуб СII. Хрящевая ткань является зоной роста позвонка. Начиная с 3-5 лет участки неокостеневшего хряща, расположенные по краям тел позвонков начинают постепенно обосабливаться. Они не принимают участия в росте тела позвонка и формируют краевые хрящевые канты (лимбусы), которые окостеневают отдельно от тела позвонка. В лимбусы врастают сосуды, и по ходу сосудов в 8-9 лет возникают вторичные точки окостенения и происходит оссификация хрящевой ткани тел позвонков. К 14-16 годам лимбус окостеневает, а к 18-20 годам синостозирует с телом позвонка, окончательно формируя его форму. Раньше всего этот процесс заканчивается в позвонках верхнегрудного отдела позвоночника, несколько позже — среднегрудного и шейного отделов, затем оссифицируется нижнегрудной отдел и в последнюю очередь процесс оссификации захватывает тела поясничного и крестцового отделов позвоночника.

К числу отличительных особенностей анатомического строения позвонков у детей относится также сохранение в телах позвонков центральных питающих артерий, расположенных в каналах, которые начинаются от вентральной поверхности. По мере роста ребенка каналы постепенно облитерируются от центра к периферии.

Соотношения между отделами позвоночника также изменяются с возрастом. Быстрее других растет поясничный отдел, что связано с наибольшей нагрузкой. К концу роста шейный отдел позвоночника увеличивается в 3 раза, поясничный — в 4 раза. В возрасте 5 лет соотношения между отделами позвоночника соответствуют таковым позвоночника взрослого человека. Суставные отростки CIIIVII расположены более горизонтально, чем у взрослых. Это создает условия для более легкого возникновения функциональных нарушений в межпозвонковых суставах на данном уровне. Сустав Люшка практически не встречается до 20-летнего возраста.

Одновременно с ростом и окостенением тел позвонков идет формирование межпозвонковых дисков.

Межпозвонковые диски у ребенка толще, чем у взрослого. Эмбриональный гиалиновый хрящ постепенно превращается в прочное и эластичное фиброзно-волокнистое кольцо. Студенистое ядро у детей хорошо развито и содержит большое количество воды: у новорожденного — 88%; в 35 лет — 70 %; у стариков — 68 %. В 6-7 летнем возрасте в ядре появляется полость из которой отходят отростки к волокнистому кольцу и к задней продольной связке. Фиброзное кольцо хорошо васкуляризовано у ребенка, а с 13 лет начинается облитерация сосудов, и заканчивается этот процесс к 25 годам.

 Кроме межпозвонкового диска в соединении тел позвонков принимают участие следующие структуры: передняя продольная и задняя продольная связки, желтые, межпоперечные, межостистые, надостистые связки и суставная капсула.

1.Передняя продольная связка позвоночника расположена на передней поверхности тел позвонков, межпозвонковых дисков и прочно сращена с последними. Начинается она от глоточного бугорка затылочной кости и переднего бугорка передней дуги атланта, на уровне ThIII-ThIV позвоночных сегментов передняя продольная связка утолщается и имеет вид сухожильного растяжения. На вершине физиологического кифоза (ThVI — ThVII) толщина и ширина ее наибольшая. В грудо-поясничном отделе начинается истончение связки, где она имеет рассыпчатое строение. В поясничном отделе передняя продольная связка выражена слабо, истончена, растянута на уровне поясничного лордоза и прикрепляется ко 2-3 поперечной линии тазовой поверхности крестца.

Функции передней продольной связки: в грудном отделе она укрепляет, стабилизирует позвоночный столб и свойственный ему кифоз, а в поясничном отделе связка не препятствует присущей ему подвижности.

2.Задняя продольная связка начинается на задней поверхности СII, тянется по задней поверхности тел позвонков вниз ( внутри позвоночного канала) и заканчивается в крестцовом канале или на первом копчиковом позвонке. На уровне межпозвонковых дисков эта связка расширяется и срастается с хрящом. С телами позвонков она соединена непрочно. На уровне атлантоаксиального сустава задняя продольная связка срастается с пучками крестообразной связки атланта, а кверху продолжается в покровную мембрану. У детей задняя продольная связка в грудном и поясничном отделах представляет собой тонкий фиброзный тяж и определяется с трудом.

3.Желтые связки соединяют между собой дуги позвонков. Они состоят из эластической соединительной ткани и имеют большую прочность. Желтые связки растягиваются при сгибании позвоночного столба  и в силу своих эластических свойств вновь укорачиваются, способствуя разгибанию позвоночника.

4.Суставные отростки смежных позвонков образуют малоподвижные многоосные  дугоотростчатые или межпозвонковые суставы. Суставная капсула прикреплена по периферии суставного хряща и усилена тонкими пучками соединительнотканных волокон. Суставная капсула прикреплена по периферии суставного хряща и усилена тонкими пучками соединительнотканных волокон.

5.Межостистые связки и надостистая связка соединяют между собой остистые отростки. Межостистые связки представляют собой соединительнотканные пластинки, расположенные между остистыми отростками. В шейном отделе они тонкие, в поясничном отделе значительно толще. Надостистая связка представляет собой длинный фиброзный тяж, прикрепленный к верхушкам остистых отростков всех позвонков. В шейном отделе данная связка хорошо выражена и называется выйной связкой. Выйная связка имеет треугольную форму и прикрепляется вверху к наружному гребню затылочной кости, спереди к остистым отросткам шейных позвонков, а задний край ее свободен и натянут между затылочным выступом затылочной кости и остистым отростком выступающего позвонка. Книзу выйная связка суживается и на уровне VII шейного позвонка переходит в надостистую связку.

6.Поперечные отростки соединяются между собой при помощи межпоперечных связок, которые прикрепляются к верхушкам поперечных отростков соседних позвонков. В шейном отделе эти связки отсутствуют.

Пять этапов формирования позвоночника у детей.

Возраст от рождения до 2,5 лет.

Тела грудных и поясничных позвонков имеют бочкообразную форму, шейные позвонки — клиновидную форму. Хорошо прослеживаются каналы центральных питающих артерий. Дуги позвонков состоят из двух половинок. На переднезадних рентгенограммах тень остистого отростка не определяется и между половинками дуг определяется полоска просветления шириной 1-1,5 мм. На боковой рентгенограмме также видна полоска просветления шириной около 1,5 мм между задней поверхностью тел позвонков и дугами. Суставные отростки грудных и поясничных позвонков не имеют выпуклостей, концы поперечных отростков как бы обрублены. Уже с рождения начинают формироваться физиологические изгибы позвоночника. В сидячем положении позвоночный столб новорожденного имеет задний изгиб с выступом в поясничном отделе ближе к головному концу, переход от поясничного отдела к крестцовому закруглен и расположен на два позвонка каудальнее, чем у взрослого, т.е. на уровне SIII. У новорожденного шейный и поясничный отделы позвоночника имеют большую подвижность.

В 3 месяца — появляется шейный лордоз в результате воздействия затылочных мышц и укрепляется грудной отдел. В 6-8 месяцев — появляется первый грудной кифоз, связанный с первыми попытками сидеть. В период установления сидячего положения тело наклонено вперед, но ему не дают упасть большой живот, сокращение мышц стенок живота и диафрагмы, натяжение связок позвоночного столба. Изгиб позвоночника охватывает в этот период всю грудную и поясничную области в виде дуги, вогнутой кпереди. Шейный лордоз становится более выраженным под воздействием мышц затылка. Центр тяжести головы приходится на затылочно-позвоночный сустав. И в 9 -12 месяцев становится ясно выраженным поясничный лордоз.

Свои особенности строения имеют и первые 2 шейных позвонка. I шейный позвонок (атлант) состоит из пяти частей. Зуб II шейного позвонка (аксиса) короткий, имеет V-образную форму и не достигает верхним концом краниальной части передней дуги атланта. Основание зуба или переходит в тело CII , или отделено от него узкой полоской хрящевой ткани.

Межпозвонковые пространства имеют форму двояковогнутой линзы, в отличие от взрослых, у которых межпозвонковые пространства имеют двояковыпуклую форму. Высота их в грудном отделе составляет примерно 1/3 от высоты тел позвонков, в поясничном отделе — 1/2 от высоты тел позвонков. Межпозвонковые пространства выявляются и между всеми крестцовыми позвонками, высота их составляет около 1/5 высоты тел крестцовых позвонков.

Данный возрастной период характеризуется бурным ростом позвоночника: наибольшее увеличение длины позвоночника происходит на 1 году жизни ребенка, на 2-3 году темп роста уменьшается.

Возраст от 2,5 лет до 4 лет.

Тела позвонков сохраняют бочкообразную форму, уменьшается количество центральных питающих артерий. Основание зуба аксиса отделено от тела CII , а в верхней части зуба сохраняется ядро оссификации верхушки. Закрываются дуги шейных и грудных позвонков. Физиологическая spina bifida posterior сохраняется в поясничном и крестцовом отделах позвоночника. На боковых рентгенограммах прослеживается полоска просветления между задними контурами тел позвонков и дугами. Межпозвонковые пространства имеют те же особенности, что и в возрастной группе до 2,5 лет. Сохраняется темп роста, характерный для 2-3 летнего возраста.

Возраст от 4 до 6 лет.

Тела позвонков становятся почти прямоугольной формы с незначительной выпуклостью краниального и каудального контуров. Каналы центральных питающих артерий прослеживаются в единичных позвонках среднегрудного отдела позвоночника. К 5-ти годам заканчивается формирование архитектоники костной ткани позвонков, что проявляется наличием выраженных силовых линий. К 6-ти годам исчезают полоски просветления между дугами и телами позвонков на боковых рентгенограммах. В возрасте 5 лет соединяются между собой половины задней дуги атланта, передняя дуга может оставаться открытой до 9-летнего возраста. Полностью сливаются между собой тело аксиса и зуб, оформляется и верхушка зуба. Физиологическая spina bifida posterior сохраняется в нижнепоясничном и крестцовом отделах позвоночника. Становятся выраженными физиологические изгибы в сагиттальной плоскости. С 6 лет начинает увеличиваться темп роста позвоночника.

Возраст от 7 до 11 лет.

Тела позвонков приобретают прямоугольную форму. Верхний их контур у детей 7-8 лет имеет волнистые очертания, что связано с наличием зон роста. Первые точки окостенения появляются в возрасте 8-9 лет симметрично у правого и левого бокового контура (рис.3). Каналы центральных питающих артерий в норме полностью закрыты. Появляется физиологическая клиновидность позвонков, расположенных на вершинах физиологических изгибов. На вершине грудного кифоза основание клина обращено кзади, а на вершине поясничного лордоза основание клина обращено кпереди. Физиологическая spina bifida posterior сохраняется в норме только у позвонков LV и SI . С 7 до 10 лет происходит первый скачок роста.

Возраст от 12 до 15 лет.

Тела позвонков в обеих плоскостях имеют прямоугольную форму с некоторой вогнутостью всех поверхностей. Данный возрастной период характеризуется процессом синостозирования апофизов (рис.3). Первая стадия синостозирования наблюдается в норме в возрасте до 13 лет и заключается в заполнении промежутка между апофизом и телом позвонка в центральной части его передней поверхности. Затем синостоз распространяется к периферии и к 15 годам остаются только узкие неоссифицированные клиновидные участки между апофизом и боковыми отделами верхней и нижней поверхности тел позвонков. Слияние половинок дуг позвонков LV и SI  , а также крестцовых позвонков между собой в норме заканчивается к 12-13 годам. С 12 лет копчиковые кости начинают срастаться между собой. После 40 лет происходит полное сращение крестца и копчика. Более раннее сращение крестца и копчика у молодых женщин представляет препятствие для прохождения головки плода во время родов.

С 13 лет начинается процесс облитерации сосудов фиброзного кольца, полностью этот процесс заканчивается к 25 годам.

В 10-14 лет идет равномерный прирост, а с 15-16 лет происходит новый скачок роста, связанный с пубертатом.

В практической деятельности можно пользоваться степенями зрелости позвоночного столба.

Степени зрелости позвоночного столба (Юхнова О.М., 1986).

Степени зрелостивозрастной периодхарактеристика
I  степеньот периода новорожденности до 5-6 летдифференциация хрящевой закладки тел позвонков в костную; изменение первично прямоугольной формы тел позвонков в клиновидную на вершине грудного кифоза; формирование хрящевых апофизов и межпозвонковых дисков.
II степень7-13 летРост тел позвонков осуществляется за счет эпифизарных пластинок, имеется некоторое увеличение физиологической клиновидности тел позвонков на вершине грудного кифоза и поясничного лордоза.
III степень13,5-16 летХарактеризуется активным ростом позвоночного столба и распространением ядер оссификации апофизов тел позвонков.
IV степень17-18 летХарактеризуется замедлением роста позвонков и слиянием апофизов с телами позвонков, уменьшается физиологическая и патологическая клиновидность тел позвонков.
V степень19-24 годаХарактеризуется окончательной структурной перестройкой замыкательных костных пластинок тел позвонков и прекращением их роста, уменьшается физиологическая и патологическая клиновидность тел позвонков.

Мышцы, поражаемые при ВЗНС.

 Большая задняя прямая мышца головы — начинается от остистого отростка CII и прикрепляется к затылочной кости под нижней выйной линией.

Функция: запрокидывает голову, наклоняет ее набок, при одностороннем сокращении поворачивает голову в свою сторону.

Малая задняя прямая мышца головы — начинается от заднего бугорка атланта и прикрепляется к затылочной кости под нижней выйной линией, глубже и медиальнее от большой задней прямой мышцы головы.

Функция: запрокидывает и наклоняет голову в сторону.

Верхняя косая мышца головы — начинается от поперечного отростка атланта, проходит вверх и медиально и прикрепляется к затылочной кости над нижней выйной линией.

Функция: при двустороннем сокращении мышцы разгибают голову, при одностороннем сокращении мышцы наклоняет голову латерально в свою сторону.

Нижняя косая мышца головы — начинается от остистого отростка CII , проходит вверх и латерально, прикрепляется к поперечному отростку атланта. Данная мышца прикрывает вторую резервную петлю позвоночной артерии, из-под нее выходит большой затылочный нерв.

Функция: разгибает, наклоняет в сторону и вращает голову вокруг продольной оси зуба второго шейного позвонка.

Все эти мышцы иннервируются n. Suboccipitalis.(ветвь С1).

Ременная мышца головы — сверху начинается от сосцевидного отростка и бокового отдела верхней выйной линии, а снизу мышца прикрепляется к выйной связке и остистым отросткам CIII — ThIII . Участок ременной мышцы, непокрытый другими мышцами, ограничен: латерально — грудино-ключично-сосцевидной мышцей, медиально — трапециевидной, а снизу — мышцей, поднимающей лопатку.

 Иннервируется задними ветвями шейных спинномозговых нервов С38.

Функция: при двустороннем сокращении данная мышца разгибает шейную часть позвоночника и голову; при одностороннем сокращении — поворачивает голову в свою сторону.

Для нахождения этой мышцы, проводят линию, соединяющую вершину сосцевидного отростка с выйной ямкой. Линию делят на три части. Из точки, находящейся на расстоянии 1/3 от вершины сосцевидного отростка опускают перпендикуляр на 25-30мм. Вершина этого перпендикуляра будет соответствовать точке проекции мышцы.

Грудино-ключично-сосцевидная мышца — начинается двумя частями (медиальной и латеральной) от передней поверхности рукоятки грудины и грудинного конца ключицы, направляется вверх и кзади и прикрепляется к сосцевидному отростку височной кости и к латеральному отрезку верхней выйной линии. При повернутой в сторону голове ее контур обозначается в виде выраженного валика на переднебоковой поверхности шеи.

Иннервируется n.accessorius.

Функция: при одностороннем сокращении наклоняет голову в свою сторону, одновременно лицо поворачивается в противоположную сторону. При двустороннем сокращении голова запрокидывается назад, при фиксированной голове мышца тянет грудную клетку вверх, участвуя, таким образом, в акте дыхания.

Двубрюшная мышца — имеет два брюшка, которые соединены между собой промежуточным сухожилием. Заднее брюшко начинается от сосцевидной вырезки височной кости, направляется вперед и вниз, переходит в промежуточное сухожилие и прикрепляется к подъязычной кости. Промежуточное сухожилие мышцы продолжается в переднее брюшко, которое проходит вперед и кверху, прикрепляясь к двубрюшной ямке нижней челюсти.

Иннервация — заднее брюшко иннервируется ветвью лицевого нерва (r. digastricus); переднее брюшко — челюстно-подъязычным нервом, который является ветвью нижнего альвеолярного нерва.

Функция: при фиксированной подъязычной кости участвует в опускании нижней челюсти; при фиксированной нижней челюсти она тянет подъязычную кость вверх. При двустороннем сокращении мышца участвует во втягивании нижней челюсти назад.

Особенности двубрюшной мышцы в детском возрасте.

Переднее брюшко двубрюшной мышцы развито лучше и в целом, образуемая этой мышцей дуга меньше и ниже, чем у взрослого, ввиду косого расположения шиловидного отростка и высокого расположения подбородочной кости. В передней части дуги, образованной двубрюшной мышцей, расположены два-три больших лимфатических узла, а в средней части — подчелюстная железа.

Во время обследования данной мышцы больной лежит на спине с запрокинутой головой. При пальпации заднего брюшка врач скользит пальцем поперек мышечных волокон позади угла нижней челюсти, затем — вдоль переднего края грудиноключичнососцевидной мышцы вверх в сторону уха. При пальпации переднего брюшка больной лежит на спине с выпрямленной шеей, мышца пальпируется непосредственно под подбородком справа и слева от средней линии.

Передняя лестничная мышца — начинается от передних бугорков поперечных отростков III — VI шейных позвонков, прикрепляется к бугорку передней лестничной мышцы на первом ребре. Иннервируется  шейным сплетением (CV — CVIII). Переднюю лестничную мышцу можно пропальпировать в месте ее начала и в месте прикрепления.

 Средняя лестничная мышца — начинается от поперечных отростков II — VII шейных позвонков, проходит сверху вниз по диагонали и прикрепляется к верхней поверхности ребра впереди и сбоку борозды подключичной артерии; иннервируется шейным сплетением (CIII  — CVIII). Для пальпации средней лестничной мышцы последнюю прижимают к задним бугоркам поперечных отростков шейных позвонков.

Задняя лестничная мышца — сверху прикрепляется к задним бугоркам поперечных отростков 2 — 3 нижних шейных позвонков, а снизу — к боковой поверхности II — III ребра; иннервируется шейным сплетением (СVII — CVIII).

Функция лестничных мышц — при фиксированной шее поднимают первые два ребра; при фиксированной грудной клетке наклоняют в свою сторону шейный отдел позвоночника; при двустороннем сокращении мышц шейный отдел наклоняется вперед.

Ременная мышца шеи — начинается от задних бугорков поперечных отростков СIIIII , идет вниз и прикрепляется к остистым отросткам ThIII-ThIV . Эта мышца лежит латеральнее и ниже ременной мышцы головы.Иннервируется задними ветвями шейных спинномозговых нервов С38. Функция — при одностороннем сокращении поворачивает и наклоняет шею в свою сторону, а при двустороннем сокращении — выпрямляет шею. Для того чтобы пропальпировать ременную мышцу шеи необходимо голову и шею пациента наклонить в сторону пальпируемой мышцы, что позволяет расслабить верхние пучки трапециевидной мышцы и мышцу, поднимающую лопатку. Сместив латеральный край трапециевидной мышцы в сторону позвоночника, а мышцу, поднимающую лопатку, в переднелатеральном направлении, можно пропальпировать ременную мышцу шеи  непосредственно под кожей.

Мышцы грудного отдела позвоночника.

Трапециевидная мышца — начинается короткими сухожилиями от верхней выйной линии затылочной кости, выйной связки, остистых отростков позвонков СVII, ThI — ThXII, прикрепляется к ости лопатки,акромиону, наружной трети ключицы.

Иннервируется добавочным нервом и спинальными нервами (С2 — С4).

Функция: приближает лопатку к позвоночнику, участвует в повороте лопатки, при сокращении верхних пучков способствует разгибанию и повороту головы, подниманию лопатки.

Методики обследования:  для исследования верхних пучков просим больного приподнять плечи и, в этот момент пальпируем сокращенную часть мышцы; при исследовании средних пучков просим пациента произвести движение плечом назад и, наконец, при исследовании нижних пучков просим больного поднять руку вверх и отвести ее назад.

Мышца, поднимающая лопатку — начинается сухожильными пучками от задних бугорков поперечных отростков СIIV, направляется вниз и прикрепляется к медиальному краю лопатки между верхним ее углом и остью.

Иннервируется шейным сплетением (C4-C5 ).

Функция: поднимает лопатку, одновременно приближая ее к позвоночнику.

Пальпировать данную мышцу лучше в положении пациента сидя на стуле, руки больного при этом спокойно лежат на коленях, что слегка расслабляет верхнюю порцию трапециевидной мышцы. Врач отводит пальцем волокна трапециевидной мышцы и захватывает мышцу, поднимающую лопатку, одновременно просим больного повернуть голову в противоположную сторону, в результате чего мышца как бы поднимается к пальцам врача. Нижние волокна мышцы, поднимающей лопатку можно пропальпировать на 1,3 см выше верхнего угла лопатки путем скольжения пальцев поперек волокон. При поражении данной мышцы проба на доставание лопатки из-за спины ограничена.

Проба на доставание лопатки из-за спины выполняется следующим образом: больной заносит руку за спину и поднимает ее по позвоночнику как можно выше. В норме кончики пальцев должны достигать гребня лопатки.

Надостная мышца — начинается в надостной ямке лопатки и прикрепляется к верхней части большого бугорка плечевой кости.

Иннервируется надлопаточным нервом (ветвь С5 6).

Функция: отводит плечо и тянет головку плечевой кости  медиально в суставную впадину.

Для пальпации руку на обследуемой стороне поворачиваем внутрь и заводим кисть за поясницу или просим пациента отвести плечо на 150, при этом можно пропальпировать сокращенную мышцу в надостной ямке.  

Подостная мышца — начинается от подостной ямки, идет кнаружи и вверх и прикрепляется к большому бугорку плечевой кости. Функция: вращает плечо кнаружи (супинирует), кроме того, верхние пучки мышцы участвуют в отведении, а нижние — в приведении плеча. Иннервируется надлопаточным нервом (ветвь С5 6). При исследовании данной мышцы просим пациента повернуть согнутую в локте руку кнаружи, и в этот момент пальпируем сокращенную мышцу в подостной ямке. При поражении надостной и подостной мышц ограничены пробы на доставание лопатки из-за спины (описана выше) и проба на доставание рта перекинутой за голову рукой.

Проба на доставание рта перекинутой через голову рукой выполняется следующим образом: пациент заносит руку за голову (но не кладет на голову) и скользит рукой по затылку и щеке, стараясь продвинуть ее как можно дальше и закрыть кистью рот. В норме кончики пальцев должны достигнуть средней линии рта.

Подлопаточная мышца — находится на передней поверхности лопатки. Начинается от всей подлопаточной ямки и прикрепляется к малому бугорку плечевой кости.

Иннервируется подлопаточным нервом (ветвь С5 7).

Функция: вращает плечо внутрь (пронирует), одновременно приводя его к туловищу.

Пальпации доступно лишь место прикрепления  к плечевой кости. Для этого просим пациента привести плечо к туловищу, стараясь достичь локтем спины, одновременно поворачивая плечо кнаружи, при этом область прикрепления подлопаточной мышцы к плечевой кости выходит из-под плечевого отростка вперед и становится доступной для исследования.

Широчайшая мышца спины — начинается от остистых отростков шести нижних грудных позвонков, всех поясничных и крестцовых позвонков, поясничного апоневроза и гребня подвздошной кости. Нижние концы более вертикальных волокон прикрепляются к последним 3-4 нижним ребрам, а сверху сухожилие широчайшей мышцы спины сливается с сухожилием большой круглой мышцы и прикрепляется к медиальному краю межбугорковой борозды плечевой кости.

Иннервируется грудоспинным нервом (ветвь С47).

Функция: приводит плечо к туловищу, вращая руку внутрь, тянет ее назад к срединной линии. Данную мышцу можно исследовать как в положении стоя или сидя, так и в положении лежа на спине. Пальпация в положении стоя или сидя — пациент опускает вниз поднятое до горизонтальной плоскости плечо, врач пальпирует сокращенную мышцу в области подмышечной ямки. Пальпация в положении лежа на спине — пациент лежит на спине, плечо отведено примерно на 900 , кисть находится под головой или на подушке. Врач захватывает свободный край мышцы, который образует заднюю стенку подмышечной ямки.

Ромбовидная мышца — начинается от остистых отростков СVIVII и Th I— ThIV  , направляется параллельными волокнами латерально книзу и прикрепляется к медиальному краю лопатки.

Иннервируется шейным сплетением (C4-C5 ).

Функция: приближает лопатку к позвоночнику, одновременно перемещая ее кверху. Пальпировать ромбовидную мышцу лучше всего в положении пациента сидя на стуле с опущенными вперед руками. Мышца пальпируется через волокна трапециевидной мышцы вдоль медиального края лопатки. Можно пальпировать данную мышцу и в положении пациента лежа на животе. Просим больного положить руки на поясницу. Врач глубоко вдавливает палец в ткани под медиальный край лопатки и предлагает больному поднять руку над поясницей. При этом движении ромбовидная мышца сокращается и выталкивает палец врача из-под лопатки.

Многораздельные мышцы — начинаются от задней поверхности крестца, поперечных отростков нижележащих поясничных, грудных и суставных отростков четырех нижних шейных позвонков и прикрепляются к остистым отросткам всех вышележащих позвонков до СII .

Иннервация: задние ветви спинномозговых нервов C3-S1.

Мышцы- вращатели — делятся на короткие, которые начинаются от поперечных отростков грудных позвонков и прикрепляются к основанию остистого отростка соседнего верхнего позвонка и длинные, которые прикрепляются на один позвонок выше.

Иннервация: задние ветви шейных, грудных и поясничных спинномозговых нервов.

Межостистые мышцы — парные мелкие мышцы, которые находятся между остистыми отростками шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника. В грудном отделе данные мышцы выражены слабо или могут отсутствовать.

Иннервация: задние ветви шейных, грудных и поясничных спинномозговых нервов.

Межпоперечные мышцы — соединяют поперечные отростки в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника.

Иннервация: задние ветви шейных, грудных и поясничных спинномозговых нервов.

Функция четырех последних мышц заключается в участии поддержания туловища в вертикальном положении, разгибании позвоночника или его сгибания (при двустороннем сокращении) и в сгибании позвоночника или его вращении в соответствующую сторону (при одностороннем сокращении).

Передняя зубчатая мышца — расположена по боковой поверхности грудной клетки, начинается девятью зубцами от переднебоковой поверхности I-IX ребер, направляется кзади и вверх и прикрепляется к медиальному краю лопатки, к нижнему  ее углу.

Иннервируется межреберными нервами С57 .

Функция: приближает лопатку  к грудной клетке. Нижняя часть мышцы способствует подниманию руки выше горизонтальной плоскости, вращая лопатку вокруг сагиттальной оси.

Пальпацию данной мышцы лучше проводить в положении пациента лежа вполоборота на здоровом боку с частично разогнутой рукой. Мышца пальпируется непосредственно под кожей.

Верхняя задняя зубчатая мышца — начинается от выйной связки на уровне от СVII  до  ThIII , а снизу и латерально — посредством 4 разветвлений — к краниальным краям II-V ребер. Волокна этой мышцы лежат под ромбовидной мышцей.

Иннервация ветвями Th1-Th4.

Функция: участвует в акте дыхания

Пропальпировать эту мышцу можно только через ромбовидную и трапециевидную мышцы, больной при этом сидит, слегка склонившись вперед, рука с обследуемой стороны свободно свисает или ее можно поместить в противоположную подмышечную впадину для полного отведения лопатки.

Нижняя задняя зубчатая мышца — начинается от остистых отростков двух последних грудных и двух первых поясничных позвонков и прикрепляется к 4 ребрам.  

Иннервируется ветвями передних первичных разветвлений корешков Th9-Th12 .

Функция: участвует в акте дыхания, ее одностороннее сокращение помогает повороту туловища, а двустороннее — разгибанию позвоночника.

Пропальпировать эту мышцу можно у места прикрепления ее к ребрам.

Мышцы пояснично-крестцовой области.

Квадратная мышца поясницы — начинается от гребня подвздошной кости, подвздошно-поясничной связки и поперечных отростков нижних поясничных позвонков, прикрепляется к нижнему краю XII ребра и поперечным отросткам верхних поясничных позвонков.

Иннервируется ветвями Th12,  L1 -L2 .

Функция: при одностороннем сокращении способствует сгибанию поясничного отдела позвоночника в свою сторону, при двустороннем сокращении  удерживает позвоночник в вертикальном положении.

Грушевидная мышца  — начинается от передней поверхности крестца, проходит через большое седалищное отверстие и прикрепляется к вершине и внутреннему краю большого вертела бедра.

Иннервация: верхний ягодичный нерв (L4-S1).

Функция: вращает бедро кнаружи.

Пальпировать мышцу (сквозь большую ягодичную) следует в положении больного лежа на животе. Пальцами плавно прижимают ягодичные мышцы к вырезке седалищного бугра и делают перекатываще-скользящие движения по грушевидной мышце.

Средняя ягодичная мышца — начинается от ягодичной поверхности подвздошной кости и прикрепляется к большому вертелу бедра.

Иннервация: верхний ягодичный нерв (L4-S1).

Функция: отводит бедро, передние пучки вращают бедро внутрь, а задние кнаружи.

Мышцу пальпируют в месте начала, в положении пациента лежа на спине.

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ  РЕБЕНКА С ВЗНС.

Обследование больного начинается со сбора жалоб и анамнестических данных. Наиболее часто предъявляемыми жалобами являются жалобы на нарушение осанки, искривление позвоночника, изменение походки и сидения (ребенок может сидеть на ноге или ногах, подогнув их под себя, навалившись на стол или сидеть на краю стула опираясь лопатками и т.д.), асимметричное расположение лопаток и надплечий, сутулость, наличие деформаций грудной клетки; чувство усталости в мышцах шеи, грудного отдела, поясничной области; общую утомляемость. При наличии жалоб на боли в опорно-двигательном аппарате необходимо уточнить следующие моменты: локализацию, характер боли (ноющие, ломящие, колющие, стреляющие, распирающие, мозжащие, опоясывающие), время и условия возникновения боли, ее длительность и условия исчезновения. Обращают внимание на наличие соматические жалобы. Выясняют, есть ли расстройства чувствительности, уточняют  их  локализацию и характер.

Необходимо подробно собрать анамнез заболевания: когда появились первые жалобы или когда впервые обратили внимание на изменение двигательного стереотипа, уточняют, как изменились симптомы заболевания — наросли, держатся без изменений или уменьшились, выясняют, какие лечебные мероприятия проводились и их эффективность.

Важным является и анамнез жизни: течение беременности и родов у матери, особенности становления двигательных навыков, перенесенные заболевания, наличие хронических заболеваний, особенности питания ребенка. Выясняют,  были ли травмы в анамнезе, уточняют их характер и условия  возникновения. Имеют значение даже незначительные травмы без нарушения целостности костно-суставного аппарата.  Обращают внимание на семейный анамнез в отношении заболеваний позвоночника и опорно-двигательного аппарата в целом.

После сбора жалоб и анамнеза приступают к осмотру больного. Для всесторонней оценки клинических симптомов детей следует осматривать в теплом помещении полностью обнаженными, необходимо достаточное освещение, руки врача должны быть теплыми. Обследуемого следует поставить следующим образом: ступни должны стоять симметрично, пятки вместе, носки врозь, руки свободно опущены вдоль туловища, больной должен смотреть прямо перед собой. В первую очередь обращают внимание на общий вид ребенка: состояние кожных покровов и видимых слизистых, степень упитанности, правильность телосложения. Затем начинают подробный осмотр костно-мышечного аппарата. Обращают внимание на следующие моменты: положение головы и шеи, форма позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях, симметричность контуров спины и  физиологических складок, положение таза, форму живота и грудной клетки, рельеф мышц, походку и привычную позу больного, тип осанки, симметричность нижних конечностей.

1. Положение головы — обычное или вынужденное; форма и длина шеи, наличие и степень наклона или поворота, наличие фиксированной кривошеи. Трофика мышц плечевого пояса.

2. Форма позвоночника — выраженность физиологических изгибов, наличие сколиоза, гиперлордоза и гиперкифоза.

3. Симметричность контуров спины — наличие асимметрии надплечий, лопаток, Крыловидные лопатки. Выраженность линий Фланка (линий талии), их симметричность, глубина.  Симметричность ромба Михаэлиса.

4. Симметричность физиологических складок — отклонение межягодичной складки, симметричность  подъягодичных  и подколенных складок.

5. Положение таза — асимметрия подвздошных костей, косое положение таза, увеличение или уменьшение наклона таза в сагиттальной плоскости, скрученный таз.

6. Форма грудной клетки — уплощенная, корсетная, воронкообразная, килевидная, асимметричная.

7. Форма живота — втянутый, выпяченный, асимметричный, боковое втяжение пупка.

8. Рельеф мышц — видимые контуры мышц шеи (грудино-ключично-сосцевидной, передней лестничной, задних шейных), мышц спины и поясницы (внутреннего края трапециевидной, широчайшей мышцы спины, многораздельной, длинного разгибателя спины), ягодичных мышц.

9. Походка — обратить внимание, как пациент сгибает при ходьбе ногу в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. Положение стопы при ходьбе — обычное, ротированное вовнутрь или кнаружи, преимущественная опора на внутренний или наружный край стопы. Высота свода, деформация стоп.

10. Поза больного в положении стоя и сидя — подробно описывают. Например: стоит, подгибая правую ногу; сидит асимметрично, нагружая больше правую ягодицу и наклоняя вправо и назад поясничный отдел позвоночника.

11. Тип осанки — нормальная осанка, плоская спина, круглая спина, сутулая спина, усиление физиологических изгибов.

  1. Симметричность нижних конечностей. Параллельность пояса верхних конечностей поясу нижних конечностей.

Неврологический осмотр.

Стандартный неврологический осмотр включает в себя исследование черепномозговых нервов, сухожильных рефлексов, определение силы и тонуса мышц, исследование чувствительности, координации. Обращаем  внимание на наличие парезов и гиперкинезов, элементов дизрафического статуса.

 Оценка объема движений в позвоночнике.

Визуально определяется объем наклонов (вперед и назад, в стороны) и ротационных движений различных отделов позвоночного столба.

При наклоне туловища вперед следует обратить внимание, как меняется конфигурация позвоночника, происходит ли смена лордоза кифозом, в какой мере этот наклон происходит за счет изгиба позвоночника и в какой степени  за счет тазобедренных суставов.

В норме наклон туловища вперед сопровождается равномерным дугообразным его искривлением (если смотреть сбоку), при этом угол наклона в тазобедренном суставе равен 90. При наклоне в стороны линия, соединяющая остистые отростки, становится дугообразной. При фиксированном позвоночнике (т.е. при ограничении объема движений) плавность этой линии исчезает.

Данные подвижности различных отделов позвоночника даны в таблице 1.

Таблица 1.

 Шейный отделГрудной отделПоясничный отдел
Сгибание70 — 90 оУвеличение расстояния между остистыми отростками ThI  — ThXII на 4 — 5 см.Увеличение расстояния между остистыми отростками  ThXII — SI на 7 — 8 см.
Разгибание70 о30 о 
Наклоны вбок35 — 45 о30 — 35 о15 о
Ротация50 — 80 о30 — 45 о10 о

Пальпация

1. Шейный отдел позвоночника.

Шейный отдел позвоночника можно пальпировать в положении лежа на спине, стоя или сидя с разогнутой шеей. Обращаем внимание на равномерность межостистых промежутков, на степень западения или выпячивания каждого остистого отростка. Для пальпации межпозвонковых суставов просим пациента наклонить голову чуть назад и в сторону пальпируемых суставов. Пальпация проводится сверху вниз от точки позвоночной артерии, которая соответствует суставу СI  — CII , который располагается на линии, соединяющей верхушку сосцевидного отростка с остистым отростком II шейного позвонка. Поперечные отростки I шейного позвонка пальпируются под верхушкой сосцевидного отростка и слабое двустороннее надавливание на них вызывает болезненность. Поперечный отросток II шейного позвонка пальпируется на 1,5 см ниже поперечных отростков CI ,поперечный отросток VI шейного позвонка у детей находится чуть выше перстневидного хряща, а у взрослых и у подростков на уровне перстневидного хряща. Не рекомендуется пальпировать поперечные отростки CVI одновременно с двух сторон, так как близко проходят сонные артерии, двусторонне сдавление которых может ограничить артериальный кровоток. Нижний край CII находится на линии угла нижней челюсти. Для того чтобы отличить CVI от CVII пользуются следующим приемом: просим пациента произвести сгибание и разгибание шеи, при пальпации в этот момент ощущается, что шестой шейный позвонок ощутимо движется вперед или назад, а CVII остается неподвижным.

При обследовании шейного отдела позвоночника часто возникает необходимость в перкуторном или пальпаторном исследовании точек малого и большого затылочных нервов и точки позвоночной артерии.

Точка позвоночной артерии — проецируется на границе средней и наружной 1/3 отрезков линии, соединяющей сосцевидный отросток и остистый отросток II шейного позвонка.

Точка выхода большого затылочного нерва — проецируется на середине расстояния между сосцевидным отростком и остистым отростком II шейного позвонка.

Точка выхода малого затылочного нерва — проецируется у заднего края сосцевидного отростка.

2. Грудной отдел позвоночника.

Пальпацию структурных элементов грудного отдела позвоночника лучше проводить в положении больного лежа на животе, с вытянутыми вдоль туловища руками. Оценивается плавность линии остистых отростков, степень выпячивания или западения каждого остистого отростка, равномерность межостистых промежутков. Каждый остистый отросток должен находится на средней линии, любое отклонение его в сторону свидетельствует о патологии.

Ориентирами на грудном уровне являются I грудной позвонок, как наиболее выступающий,  II грудной позвонок, который находится на уровне вырезки грудины, III грудной позвонок — находится у медиального края лопаточной ости и VII грудной позвонок, который находится у нижнего угла лопатки.

Реберно-поперечные суставы пальпируются у взрослых пациентов и у подростков на 2,5 см латеральнее от соответствующего межостистого промежутка. У детей младшего и школьного возраста данное расстояние варьирует от 1 см до 2-2,5 см в зависимости от конституциональных особенностей.

3. Пояснично- крестцовый отдел позвоночника.

Пальпация пояснично-крестцового отдела позвоночника проводится в том же положении пациента, что и при исследовании грудного отдела. Пальпируются остистые отростки, межостистые промежутки, межпозвонковые суставы и крестцово-подвздошное сочленение. Межпозвонковые суставы у подростков и взрослых пациентов  расположены на 2,5 см латеральнее одноименных межостистых промежутков, у детей же данное расстояние варьирует в зависимости от возраста и конституциональных особенностей от 1см до 2-2,5 см.  

При пальпации пользуются следующими ориентирами: II поясничный позвонок соответствует нижней точке 10-го ребра, IV поясничный позвонок пальпируется на линии, проведенной через гребни подвздошных костей, I крестцовый позвонок находится на уровне задненижних остей подвздошных костей.

4.Крестцово-копчиковый отдел позвоночника.

Пальпация крестцово-копчикового сочленения и копчика проводится в положении пациента лежа на животе. Врач, надавливая на копчик, определяет степень подвижности его в сагиттальной плоскости и степень болезненности, а надавливая на копчик сбоку от ягодичной щели, определяет подвижность копчика во фронтальной плоскости. При необходимости проводится пальпация копчика, крестцово-копчикового сочленения и мышц тазового дна per rectum. Больной лежит на левом боку или в коленно-локтевом положении, указательным  пальцем пальпируют копчик и другие структуры через прямую кишку, а большой палец остается над областью копчика. При этом определяется положение копчика, наличие деформаций, отклонение в ту или иную сторону.

Исследование мышечного статуса.

Клиническое исследование мышечной системы начинается с осмотра в состоянии покоя. Осматривают контуры мышц, устанавливают наличие гипо — или гипертрофий, рубцов, перетяжек и т.д. Наблюдают изменение контуров мышц при движении в соответствующих суставах. Исследуют тонус, болезненность, силу; проводят тест на укорочение, выявляют участки локального мышечного гипертонуса и участки нейродистрофии.

1. Тонус мышц.

 Пальпировать мышцы следует последовательно, переходя с одного участка мышцы на другой. Вначале пальпируют поверхностные слои, затем более глубокие слои мышцы. Сравнивают данные пальпации симметричных участков мышц с двух сторон. По данным пальпации различают три степени повышения мышечного тонуса: I — мышца мягкая, при пальпации палец легко погружается в толщу мышцы; II — мышца умеренной плотности, для погружения в нее пальцев требуется определенное усилие; III — мышца “каменистой” плотности, ее практически невозможно деформировать при пальпации. Может быть снижение мышечного тонуса.

2. Болезненность мышц.

 Пальпаторно различают четыре  степени болезненности мышц: I — мышца безболезненна; II — умеренная болезненность, без двигательных реакций, о ней судят по словесному отчету пациента (болезненность выше, чем на  другой стороне); III — выраженная болезненность, сопровождается мимической реакцией больного; IV — резко выраженная болезненность, сопровождается общей двигательной реакцией больного.

3. Выявление участков локального мышечного гипертонуса и нейродистрофии.

Мышечные уплотнения бывают разных размеров и плотности. Различают три степени: I — единичные участки уплотнений занимают менее 1/3  поперечника мышцы; II — участки уплотнений занимают до 1/2 поперечника мышцы; III — участки уплотнений занимают свыше 1/2 поперечника мышцы.

Для мышечно-тонического синдрома характерна диссоциация между жалобами на болевые ощущения в мышце и отсутствием ее болезненности при пальпации.

Различают две стадии нейродистрофического синдрома: альгическую и триггерную. Альгическая  стадия — пальпируются болезненные мышечные уплотнения, которые исчезают после разминания. Триггерная стадия — участки болезненных мышечных уплотнений после пальпации не исчезают, сама же пальпация часто сопровождается отдачей в другие зоны.