Методическое пособие. «Обследование детей с вертеброгенными заболеваниями нервной системы».

Введение.

Вертеброгенные заболевания нервной системы (ВЗНС) — одно из самых распространенных страданий человека. Последнее десятилетие знаменуется все более возрастающим интересом к проблемам вертеброневрологии. Успешно решаются проблемы лечения и профилактики вертеброгенной патологии у взрослых. При этом ряд авторов отмечает, что пациенты, у которых вертеброгенные заболевания нервной системы клинически манифестировали во взрослом возрасте, имели патологию позвоночника уже в детстве. По данным различных авторов распространенность вертебральных деформаций среди детского населения составляет 5-9%, а частота встречаемости вертеброгенной патологии у взрослого населения по данным ВОЗ колеблется от 40 до 80%. Такое несоответствие объясняется тем, что ВЗНС у детей и подростков протекает в основной массе субклинически, что приводит к поздней постановке диагноза.

Цель настоящего методического пособия — дать краткие сведения об особенностях строения детского позвоночника и об особенностях обследования детей и подростков с ВЗНС.

Анатомо-физиологические особенности позвоночника у детей.

Формирование позвоночника в онтогенезе занимает значительный промежуток времени и заканчивается только к 20-22 годам. Основной возрастной особенностью анатомии позвоночника является процесс оссификации хрящевых элементов позвонков. В силу этой особенности патология позвоночника в детском и подростковом возрасте значительно отличается от таковой у взрослых. Об этом необходимо помнить при работе с детьми.

К моменту рождения ребенка костная ткань образует задние отделы позвонков (рис.1).

 Недифференцированная костная структура, характерная для позвонков детей первых лет жизни, обладает меньшей механической сопротивляемостью. В центральной части дуги — на месте расположения основания остистого отростка, в месте соединения дуг с телом позвонка и у верхушек суставных и поперечных отростков сохраняется хрящевая ткань. Кроме того, хрящевая ткань покрывает верхнюю и нижнюю поверхности позвонков, не затрагивая его центральную часть, что придает позвонку фестончатый вид (рис.2).

Фестончатый вид имеют все позвонки, кроме шейных. Хрящевой тканью образован и зуб С_II. Хрящевая ткань является зоной роста позвонка. Начиная с 3-5 лет участки неокостеневшего хряща, расположенные по краям тел позвонков начинают постепенно обосабливаться. Они не принимают участия в росте тела позвонка и формируют краевые хрящевые канты (лимбусы), которые окостеневают отдельно от тела позвонка. В лимбусы врастают сосуды, и по ходу сосудов в 8-9 лет возникают вторичные точки окостенения и происходит оссификация хрящевой ткани тел позвонков. К 14-16 годам лимбус окостеневает, а к 18-20 годам синостозирует с телом позвонка, окончательно формируя его форму. Раньше всего этот процесс заканчивается в позвонках верхнегрудного отдела позвоночника, несколько позже — среднегрудного и шейного отделов, затем оссифицируется нижнегрудной отдел и в последнюю очередь процесс оссификации захватывает тела поясничного и крестцового отделов позвоночника.

К числу отличительных особенностей анатомического строения позвонков у детей относится также сохранение в телах позвонков центральных питающих артерий, расположенных в каналах, которые начинаются от вентральной поверхности. По мере роста ребенка каналы постепенно облитерируются от центра к периферии.

Соотношения между отделами позвоночника также изменяются с возрастом. Быстрее других растет поясничный отдел, что связано с наибольшей нагрузкой. К концу роста шейный отдел позвоночника увеличивается в 3 раза, поясничный — в 4 раза. В возрасте 5 лет соотношения между отделами позвоночника соответствуют таковым позвоночника взрослого человека. Суставные отростки C_III-С_VII расположены более горизонтально, чем у взрослых. Это создает условия для более легкого возникновения функциональных нарушений в межпозвонковых суставах на данном уровне. Сустав Люшка практически не встречается до 20-летнего возраста.

Одновременно с ростом и окостенением тел позвонков идет формирование межпозвонковых дисков.

Межпозвонковые диски у ребенка толще, чем у взрослого. Эмбриональный гиалиновый хрящ постепенно превращается в прочное и эластичное фиброзно-волокнистое кольцо. Студенистое ядро у детей хорошо развито и содержит большое количество воды: у новорожденного — 88%; в 35 лет — 70 %; у стариков — 68 %. В 6-7 летнем возрасте в ядре появляется полость из которой отходят отростки к волокнистому кольцу и к задней продольной связке. Фиброзное кольцо хорошо васкуляризовано у ребенка, а с 13 лет начинается облитерация сосудов, и заканчивается этот процесс к 25 годам.

 Кроме межпозвонкового диска в соединении тел позвонков принимают участие следующие структуры: передняя продольная и задняя продольная связки, желтые, межпоперечные, межостистые, надостистые связки и суставная капсула.

1.Передняя продольная связка позвоночника расположена на передней поверхности тел позвонков, межпозвонковых дисков и прочно сращена с последними. Начинается она от глоточного бугорка затылочной кости и переднего бугорка передней дуги атланта, на уровне Th_III-Th_IV позвоночных сегментов передняя продольная связка утолщается и имеет вид сухожильного растяжения. На вершине физиологического кифоза (Th_VI — Th_VII) толщина и ширина ее наибольшая. В грудо-поясничном отделе начинается истончение связки, где она имеет рассыпчатое строение. В поясничном отделе передняя продольная связка выражена слабо, истончена, растянута на уровне поясничного лордоза и прикрепляется ко 2-3 поперечной линии тазовой поверхности крестца.

Функции передней продольной связки: в грудном отделе она укрепляет, стабилизирует позвоночный столб и свойственный ему кифоз, а в поясничном отделе связка не препятствует присущей ему подвижности.

2.Задняя продольная связка начинается на задней поверхности С_II, тянется по задней поверхности тел позвонков вниз ( внутри позвоночного канала) и заканчивается в крестцовом канале или на первом копчиковом позвонке. На уровне межпозвонковых дисков эта связка расширяется и срастается с хрящом. С телами позвонков она соединена непрочно. На уровне атлантоаксиального сустава задняя продольная связка срастается с пучками крестообразной связки атланта, а кверху продолжается в покровную мембрану. У детей задняя продольная связка в грудном и поясничном отделах представляет собой тонкий фиброзный тяж и определяется с трудом.

3.Желтые связки соединяют между собой дуги позвонков. Они состоят из эластической соединительной ткани и имеют большую прочность. Желтые связки растягиваются при сгибании позвоночного столба  и в силу своих эластических свойств вновь укорачиваются, способствуя разгибанию позвоночника.

4.Суставные отростки смежных позвонков образуют малоподвижные многоосные  дугоотростчатые или межпозвонковые суставы. Суставная капсула прикреплена по периферии суставного хряща и усилена тонкими пучками соединительнотканных волокон. Суставная капсула прикреплена по периферии суставного хряща и усилена тонкими пучками соединительнотканных волокон.

5.Межостистые связки и надостистая связка соединяют между собой остистые отростки. Межостистые связки представляют собой соединительнотканные пластинки, расположенные между остистыми отростками. В шейном отделе они тонкие, в поясничном отделе значительно толще. Надостистая связка представляет собой длинный фиброзный тяж, прикрепленный к верхушкам остистых отростков всех позвонков. В шейном отделе данная связка хорошо выражена и называется выйной связкой. Выйная связка имеет треугольную форму и прикрепляется вверху к наружному гребню затылочной кости, спереди к остистым отросткам шейных позвонков, а задний край ее свободен и натянут между затылочным выступом затылочной кости и остистым отростком выступающего позвонка. Книзу выйная связка суживается и на уровне VII шейного позвонка переходит в надостистую связку.

6.Поперечные отростки соединяются между собой при помощи межпоперечных связок, которые прикрепляются к верхушкам поперечных отростков соседних позвонков. В шейном отделе эти связки отсутствуют.

Пять этапов формирования позвоночника у детей.

Возраст от рождения до 2,5 лет.

Тела грудных и поясничных позвонков имеют бочкообразную форму, шейные позвонки — клиновидную форму. Хорошо прослеживаются каналы центральных питающих артерий. Дуги позвонков состоят из двух половинок. На переднезадних рентгенограммах тень остистого отростка не определяется и между половинками дуг определяется полоска просветления шириной 1-1,5 мм. На боковой рентгенограмме также видна полоска просветления шириной около 1,5 мм между задней поверхностью тел позвонков и дугами. Суставные отростки грудных и поясничных позвонков не имеют выпуклостей, концы поперечных отростков как бы обрублены. Уже с рождения начинают формироваться физиологические изгибы позвоночника. В сидячем положении позвоночный столб новорожденного имеет задний изгиб с выступом в поясничном отделе ближе к головному концу, переход от поясничного отдела к крестцовому закруглен и расположен на два позвонка каудальнее, чем у взрослого, т.е. на уровне S_III. У новорожденного шейный и поясничный отделы позвоночника имеют большую подвижность.

В 3 месяца — появляется шейный лордоз в результате воздействия затылочных мышц и укрепляется грудной отдел. В 6-8 месяцев — появляется первый грудной кифоз, связанный с первыми попытками сидеть. В период установления сидячего положения тело наклонено вперед, но ему не дают упасть большой живот, сокращение мышц стенок живота и диафрагмы, натяжение связок позвоночного столба. Изгиб позвоночника охватывает в этот период всю грудную и поясничную области в виде дуги, вогнутой кпереди. Шейный лордоз становится более выраженным под воздействием мышц затылка. Центр тяжести головы приходится на затылочно-позвоночный сустав. И в 9 -12 месяцев становится ясно выраженным поясничный лордоз.

Свои особенности строения имеют и первые 2 шейных позвонка. I шейный позвонок (атлант) состоит из пяти частей. Зуб II шейного позвонка (аксиса) короткий, имеет V-образную форму и не достигает верхним концом краниальной части передней дуги атланта. Основание зуба или переходит в тело C_{II ,} или отделено от него узкой полоской хрящевой ткани.

Межпозвонковые пространства имеют форму двояковогнутой линзы, в отличие от взрослых, у которых межпозвонковые пространства имеют двояковыпуклую форму. Высота их в грудном отделе составляет примерно 1/3 от высоты тел позвонков, в поясничном отделе — 1/2 от высоты тел позвонков. Межпозвонковые пространства выявляются и между всеми крестцовыми позвонками, высота их составляет около 1/5 высоты тел крестцовых позвонков.

Данный возрастной период характеризуется бурным ростом позвоночника: наибольшее увеличение длины позвоночника происходит на 1 году жизни ребенка, на 2-3 году темп роста уменьшается.

Возраст от 2,5 лет до 4 лет.

Тела позвонков сохраняют бочкообразную форму, уменьшается количество центральных питающих артерий. Основание зуба аксиса отделено от тела C_II , а в верхней части зуба сохраняется ядро оссификации верхушки. Закрываются дуги шейных и грудных позвонков. Физиологическая spina bifida posterior сохраняется в поясничном и крестцовом отделах позвоночника. На боковых рентгенограммах прослеживается полоска просветления между задними контурами тел позвонков и дугами. Межпозвонковые пространства имеют те же особенности, что и в возрастной группе до 2,5 лет. Сохраняется темп роста, характерный для 2-3 летнего возраста.

Возраст от 4 до 6 лет.

Тела позвонков становятся почти прямоугольной формы с незначительной выпуклостью краниального и каудального контуров. Каналы центральных питающих артерий прослеживаются в единичных позвонках среднегрудного отдела позвоночника. К 5-ти годам заканчивается формирование архитектоники костной ткани позвонков, что проявляется наличием выраженных силовых линий. К 6-ти годам исчезают полоски просветления между дугами и телами позвонков на боковых рентгенограммах. В возрасте 5 лет соединяются между собой половины задней дуги атланта, передняя дуга может оставаться открытой до 9-летнего возраста. Полностью сливаются между собой тело аксиса и зуб, оформляется и верхушка зуба. Физиологическая spina bifida posterior сохраняется в нижнепоясничном и крестцовом отделах позвоночника. Становятся выраженными физиологические изгибы в сагиттальной плоскости. С 6 лет начинает увеличиваться темп роста позвоночника.

Возраст от 7 до 11 лет.

Тела позвонков приобретают прямоугольную форму. Верхний их контур у детей 7-8 лет имеет волнистые очертания, что связано с наличием зон роста. Первые точки окостенения появляются в возрасте 8-9 лет симметрично у правого и левого бокового контура (рис.3). Каналы центральных питающих артерий в норме полностью закрыты. Появляется физиологическая клиновидность позвонков, расположенных на вершинах физиологических изгибов. На вершине грудного кифоза основание клина обращено кзади, а на вершине поясничного лордоза основание клина обращено кпереди. Физиологическая spina bifida posterior сохраняется в норме только у позвонков L_V и S_I . С 7 до 10 лет происходит первый скачок роста.

Возраст от 12 до 15 лет.

Тела позвонков в обеих плоскостях имеют прямоугольную форму с некоторой вогнутостью всех поверхностей. Данный возрастной период характеризуется процессом синостозирования апофизов (рис.3). Первая стадия синостозирования наблюдается в норме в возрасте до 13 лет и заключается в заполнении промежутка между апофизом и телом позвонка в центральной части его передней поверхности. Затем синостоз распространяется к периферии и к 15 годам остаются только узкие неоссифицированные клиновидные участки между апофизом и боковыми отделами верхней и нижней поверхности тел позвонков. Слияние половинок дуг позвонков L_V и S_I  , а также крестцовых позвонков между собой в норме заканчивается к 12-13 годам. С 12 лет копчиковые кости начинают срастаться между собой. После 40 лет происходит полное сращение крестца и копчика. Более раннее сращение крестца и копчика у молодых женщин представляет препятствие для прохождения головки плода во время родов.

С 13 лет начинается процесс облитерации сосудов фиброзного кольца, полностью этот процесс заканчивается к 25 годам.

В 10-14 лет идет равномерный прирост, а с 15-16 лет происходит новый скачок роста, связанный с пубертатом.

В практической деятельности можно пользоваться степенями зрелости позвоночного столба.

Степени зрелости позвоночного столба (Юхнова О.М., 1986).

Степени зрелости	возрастной период	характеристика
I  степень	от периода новорожденности до 5-6 лет	дифференциация хрящевой закладки тел позвонков в костную; изменение первично прямоугольной формы тел позвонков в клиновидную на вершине грудного кифоза; формирование хрящевых апофизов и межпозвонковых дисков.
II степень	7-13 лет	Рост тел позвонков осуществляется за счет эпифизарных пластинок, имеется некоторое увеличение физиологической клиновидности тел позвонков на вершине грудного кифоза и поясничного лордоза.
III степень	13,5-16 лет	Характеризуется активным ростом позвоночного столба и распространением ядер оссификации апофизов тел позвонков.
IV степень	17-18 лет	Характеризуется замедлением роста позвонков и слиянием апофизов с телами позвонков, уменьшается физиологическая и патологическая клиновидность тел позвонков.
V степень	19-24 года	Характеризуется окончательной структурной перестройкой замыкательных костных пластинок тел позвонков и прекращением их роста, уменьшается физиологическая и патологическая клиновидность тел позвонков.

Мышцы, поражаемые при ВЗНС.

 Большая задняя прямая мышца головы — начинается от остистого отростка C_II и прикрепляется к затылочной кости под нижней выйной линией.

Функция: запрокидывает голову, наклоняет ее набок, при одностороннем сокращении поворачивает голову в свою сторону.

Малая задняя прямая мышца головы — начинается от заднего бугорка атланта и прикрепляется к затылочной кости под нижней выйной линией, глубже и медиальнее от большой задней прямой мышцы головы.

Функция: запрокидывает и наклоняет голову в сторону.

Верхняя косая мышца головы — начинается от поперечного отростка атланта, проходит вверх и медиально и прикрепляется к затылочной кости над нижней выйной линией.

Функция: при двустороннем сокращении мышцы разгибают голову, при одностороннем сокращении мышцы наклоняет голову латерально в свою сторону.

Нижняя косая мышца головы — начинается от остистого отростка C_II , проходит вверх и латерально, прикрепляется к поперечному отростку атланта. Данная мышца прикрывает вторую резервную петлю позвоночной артерии, из-под нее выходит большой затылочный нерв.

Функция: разгибает, наклоняет в сторону и вращает голову вокруг продольной оси зуба второго шейного позвонка.

Все эти мышцы иннервируются n. Suboccipitalis.(ветвь С₁).

Ременная мышца головы — сверху начинается от сосцевидного отростка и бокового отдела верхней выйной линии, а снизу мышца прикрепляется к выйной связке и остистым отросткам C_III — Th_{III .} Участок ременной мышцы, непокрытый другими мышцами, ограничен: латерально — грудино-ключично-сосцевидной мышцей, медиально — трапециевидной, а снизу — мышцей, поднимающей лопатку.

 Иннервируется задними ветвями шейных спинномозговых нервов С₃ -С_8.

Функция: при двустороннем сокращении данная мышца разгибает шейную часть позвоночника и голову; при одностороннем сокращении — поворачивает голову в свою сторону.

Для нахождения этой мышцы, проводят линию, соединяющую вершину сосцевидного отростка с выйной ямкой. Линию делят на три части. Из точки, находящейся на расстоянии 1/3 от вершины сосцевидного отростка опускают перпендикуляр на 25-30мм. Вершина этого перпендикуляра будет соответствовать точке проекции мышцы.

Грудино-ключично-сосцевидная мышца — начинается двумя частями (медиальной и латеральной) от передней поверхности рукоятки грудины и грудинного конца ключицы, направляется вверх и кзади и прикрепляется к сосцевидному отростку височной кости и к латеральному отрезку верхней выйной линии. При повернутой в сторону голове ее контур обозначается в виде выраженного валика на переднебоковой поверхности шеи.

Иннервируется n.accessorius.

Функция: при одностороннем сокращении наклоняет голову в свою сторону, одновременно лицо поворачивается в противоположную сторону. При двустороннем сокращении голова запрокидывается назад, при фиксированной голове мышца тянет грудную клетку вверх, участвуя, таким образом, в акте дыхания.

Двубрюшная мышца — имеет два брюшка, которые соединены между собой промежуточным сухожилием. Заднее брюшко начинается от сосцевидной вырезки височной кости, направляется вперед и вниз, переходит в промежуточное сухожилие и прикрепляется к подъязычной кости. Промежуточное сухожилие мышцы продолжается в переднее брюшко, которое проходит вперед и кверху, прикрепляясь к двубрюшной ямке нижней челюсти.

Иннервация — заднее брюшко иннервируется ветвью лицевого нерва (r. digastricus); переднее брюшко — челюстно-подъязычным нервом, который является ветвью нижнего альвеолярного нерва.

Функция: при фиксированной подъязычной кости участвует в опускании нижней челюсти; при фиксированной нижней челюсти она тянет подъязычную кость вверх. При двустороннем сокращении мышца участвует во втягивании нижней челюсти назад.

Особенности двубрюшной мышцы в детском возрасте.

Переднее брюшко двубрюшной мышцы развито лучше и в целом, образуемая этой мышцей дуга меньше и ниже, чем у взрослого, ввиду косого расположения шиловидного отростка и высокого расположения подбородочной кости. В передней части дуги, образованной двубрюшной мышцей, расположены два-три больших лимфатических узла, а в средней части — подчелюстная железа.

Во время обследования данной мышцы больной лежит на спине с запрокинутой головой. При пальпации заднего брюшка врач скользит пальцем поперек мышечных волокон позади угла нижней челюсти, затем — вдоль переднего края грудиноключичнососцевидной мышцы вверх в сторону уха. При пальпации переднего брюшка больной лежит на спине с выпрямленной шеей, мышца пальпируется непосредственно под подбородком справа и слева от средней линии.

Передняя лестничная мышца — начинается от передних бугорков поперечных отростков III — VI шейных позвонков, прикрепляется к бугорку передней лестничной мышцы на первом ребре. Иннервируется  шейным сплетением (C_V — C_VIII). Переднюю лестничную мышцу можно пропальпировать в месте ее начала и в месте прикрепления.

 Средняя лестничная мышца — начинается от поперечных отростков II — VII шейных позвонков, проходит сверху вниз по диагонали и прикрепляется к верхней поверхности ребра впереди и сбоку борозды подключичной артерии; иннервируется шейным сплетением (C_III  — C_VIII). Для пальпации средней лестничной мышцы последнюю прижимают к задним бугоркам поперечных отростков шейных позвонков.

Задняя лестничная мышца — сверху прикрепляется к задним бугоркам поперечных отростков 2 — 3 нижних шейных позвонков, а снизу — к боковой поверхности II — III ребра; иннервируется шейным сплетением (С_VII — C_VIII).

Функция лестничных мышц — при фиксированной шее поднимают первые два ребра; при фиксированной грудной клетке наклоняют в свою сторону шейный отдел позвоночника; при двустороннем сокращении мышц шейный отдел наклоняется вперед.

Ременная мышца шеи — начинается от задних бугорков поперечных отростков С_II-С_III , идет вниз и прикрепляется к остистым отросткам Th_III-Th_{IV .} Эта мышца лежит латеральнее и ниже ременной мышцы головы.Иннервируется задними ветвями шейных спинномозговых нервов С₃ -С_8. Функция — при одностороннем сокращении поворачивает и наклоняет шею в свою сторону, а при двустороннем сокращении — выпрямляет шею. Для того чтобы пропальпировать ременную мышцу шеи необходимо голову и шею пациента наклонить в сторону пальпируемой мышцы, что позволяет расслабить верхние пучки трапециевидной мышцы и мышцу, поднимающую лопатку. Сместив латеральный край трапециевидной мышцы в сторону позвоночника, а мышцу, поднимающую лопатку, в переднелатеральном направлении, можно пропальпировать ременную мышцу шеи  непосредственно под кожей.

Мышцы грудного отдела позвоночника.

Трапециевидная мышца — начинается короткими сухожилиями от верхней выйной линии затылочной кости, выйной связки, остистых отростков позвонков С_VII, Th_I — Th_XII, прикрепляется к ости лопатки,акромиону, наружной трети ключицы.

Иннервируется добавочным нервом и спинальными нервами (С₂ — С₄).

Функция: приближает лопатку к позвоночнику, участвует в повороте лопатки, при сокращении верхних пучков способствует разгибанию и повороту головы, подниманию лопатки.

Методики обследования:  для исследования верхних пучков просим больного приподнять плечи и, в этот момент пальпируем сокращенную часть мышцы; при исследовании средних пучков просим пациента произвести движение плечом назад и, наконец, при исследовании нижних пучков просим больного поднять руку вверх и отвести ее назад.

Мышца, поднимающая лопатку — начинается сухожильными пучками от задних бугорков поперечных отростков С_I-С_IV, направляется вниз и прикрепляется к медиальному краю лопатки между верхним ее углом и остью.

Иннервируется шейным сплетением (C₄-C₅ ).

Функция: поднимает лопатку, одновременно приближая ее к позвоночнику.

Пальпировать данную мышцу лучше в положении пациента сидя на стуле, руки больного при этом спокойно лежат на коленях, что слегка расслабляет верхнюю порцию трапециевидной мышцы. Врач отводит пальцем волокна трапециевидной мышцы и захватывает мышцу, поднимающую лопатку, одновременно просим больного повернуть голову в противоположную сторону, в результате чего мышца как бы поднимается к пальцам врача. Нижние волокна мышцы, поднимающей лопатку можно пропальпировать на 1,3 см выше верхнего угла лопатки путем скольжения пальцев поперек волокон. При поражении данной мышцы проба на доставание лопатки из-за спины ограничена.

Проба на доставание лопатки из-за спины выполняется следующим образом: больной заносит руку за спину и поднимает ее по позвоночнику как можно выше. В норме кончики пальцев должны достигать гребня лопатки.

Надостная мышца — начинается в надостной ямке лопатки и прикрепляется к верхней части большого бугорка плечевой кости.

Иннервируется надлопаточным нервом (ветвь С₅ -С ₆).

Функция: отводит плечо и тянет головку плечевой кости  медиально в суставную впадину.

Для пальпации руку на обследуемой стороне поворачиваем внутрь и заводим кисть за поясницу или просим пациента отвести плечо на 15⁰, при этом можно пропальпировать сокращенную мышцу в надостной ямке.  

Подостная мышца — начинается от подостной ямки, идет кнаружи и вверх и прикрепляется к большому бугорку плечевой кости. Функция: вращает плечо кнаружи (супинирует), кроме того, верхние пучки мышцы участвуют в отведении, а нижние — в приведении плеча. Иннервируется надлопаточным нервом (ветвь С₅ -С ₆). При исследовании данной мышцы просим пациента повернуть согнутую в локте руку кнаружи, и в этот момент пальпируем сокращенную мышцу в подостной ямке. При поражении надостной и подостной мышц ограничены пробы на доставание лопатки из-за спины (описана выше) и проба на доставание рта перекинутой за голову рукой.

Проба на доставание рта перекинутой через голову рукой выполняется следующим образом: пациент заносит руку за голову (но не кладет на голову) и скользит рукой по затылку и щеке, стараясь продвинуть ее как можно дальше и закрыть кистью рот. В норме кончики пальцев должны достигнуть средней линии рта.

Подлопаточная мышца — находится на передней поверхности лопатки. Начинается от всей подлопаточной ямки и прикрепляется к малому бугорку плечевой кости.

Иннервируется подлопаточным нервом (ветвь С₅ -С₇).

Функция: вращает плечо внутрь (пронирует), одновременно приводя его к туловищу.

Пальпации доступно лишь место прикрепления  к плечевой кости. Для этого просим пациента привести плечо к туловищу, стараясь достичь локтем спины, одновременно поворачивая плечо кнаружи, при этом область прикрепления подлопаточной мышцы к плечевой кости выходит из-под плечевого отростка вперед и становится доступной для исследования.

Широчайшая мышца спины — начинается от остистых отростков шести нижних грудных позвонков, всех поясничных и крестцовых позвонков, поясничного апоневроза и гребня подвздошной кости. Нижние концы более вертикальных волокон прикрепляются к последним 3-4 нижним ребрам, а сверху сухожилие широчайшей мышцы спины сливается с сухожилием большой круглой мышцы и прикрепляется к медиальному краю межбугорковой борозды плечевой кости.

Иннервируется грудоспинным нервом (ветвь С₄-С₇).

Функция: приводит плечо к туловищу, вращая руку внутрь, тянет ее назад к срединной линии. Данную мышцу можно исследовать как в положении стоя или сидя, так и в положении лежа на спине. Пальпация в положении стоя или сидя — пациент опускает вниз поднятое до горизонтальной плоскости плечо, врач пальпирует сокращенную мышцу в области подмышечной ямки. Пальпация в положении лежа на спине — пациент лежит на спине, плечо отведено примерно на 90⁰ , кисть находится под головой или на подушке. Врач захватывает свободный край мышцы, который образует заднюю стенку подмышечной ямки.

Ромбовидная мышца — начинается от остистых отростков С_VI-С_VII и Th _I— Th_IV  , направляется параллельными волокнами латерально книзу и прикрепляется к медиальному краю лопатки.

Иннервируется шейным сплетением (C₄-C₅ ).

Функция: приближает лопатку к позвоночнику, одновременно перемещая ее кверху. Пальпировать ромбовидную мышцу лучше всего в положении пациента сидя на стуле с опущенными вперед руками. Мышца пальпируется через волокна трапециевидной мышцы вдоль медиального края лопатки. Можно пальпировать данную мышцу и в положении пациента лежа на животе. Просим больного положить руки на поясницу. Врач глубоко вдавливает палец в ткани под медиальный край лопатки и предлагает больному поднять руку над поясницей. При этом движении ромбовидная мышца сокращается и выталкивает палец врача из-под лопатки.

Многораздельные мышцы — начинаются от задней поверхности крестца, поперечных отростков нижележащих поясничных, грудных и суставных отростков четырех нижних шейных позвонков и прикрепляются к остистым отросткам всех вышележащих позвонков до С_II .

Иннервация: задние ветви спинномозговых нервов C₃-S₁.

Мышцы- вращатели — делятся на короткие, которые начинаются от поперечных отростков грудных позвонков и прикрепляются к основанию остистого отростка соседнего верхнего позвонка и длинные, которые прикрепляются на один позвонок выше.

Иннервация: задние ветви шейных, грудных и поясничных спинномозговых нервов.

Межостистые мышцы — парные мелкие мышцы, которые находятся между остистыми отростками шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника. В грудном отделе данные мышцы выражены слабо или могут отсутствовать.

Иннервация: задние ветви шейных, грудных и поясничных спинномозговых нервов.

Межпоперечные мышцы — соединяют поперечные отростки в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника.

Иннервация: задние ветви шейных, грудных и поясничных спинномозговых нервов.

Функция четырех последних мышц заключается в участии поддержания туловища в вертикальном положении, разгибании позвоночника или его сгибания (при двустороннем сокращении) и в сгибании позвоночника или его вращении в соответствующую сторону (при одностороннем сокращении).

Передняя зубчатая мышца — расположена по боковой поверхности грудной клетки, начинается девятью зубцами от переднебоковой поверхности I-IX ребер, направляется кзади и вверх и прикрепляется к медиальному краю лопатки, к нижнему  ее углу.

Иннервируется межреберными нервами С₅-С₇ .

Функция: приближает лопатку  к грудной клетке. Нижняя часть мышцы способствует подниманию руки выше горизонтальной плоскости, вращая лопатку вокруг сагиттальной оси.

Пальпацию данной мышцы лучше проводить в положении пациента лежа вполоборота на здоровом боку с частично разогнутой рукой. Мышца пальпируется непосредственно под кожей.

Верхняя задняя зубчатая мышца — начинается от выйной связки на уровне от С_VII  до  Th_III , а снизу и латерально — посредством 4 разветвлений — к краниальным краям II-V ребер. Волокна этой мышцы лежат под ромбовидной мышцей.

Иннервация ветвями Th₁-Th_4.

Функция: участвует в акте дыхания

Пропальпировать эту мышцу можно только через ромбовидную и трапециевидную мышцы, больной при этом сидит, слегка склонившись вперед, рука с обследуемой стороны свободно свисает или ее можно поместить в противоположную подмышечную впадину для полного отведения лопатки.

Нижняя задняя зубчатая мышца — начинается от остистых отростков двух последних грудных и двух первых поясничных позвонков и прикрепляется к 4 ребрам.  

Иннервируется ветвями передних первичных разветвлений корешков Th₉-Th₁₂ .

Функция: участвует в акте дыхания, ее одностороннее сокращение помогает повороту туловища, а двустороннее — разгибанию позвоночника.

Пропальпировать эту мышцу можно у места прикрепления ее к ребрам.

Мышцы пояснично-крестцовой области.

Квадратная мышца поясницы — начинается от гребня подвздошной кости, подвздошно-поясничной связки и поперечных отростков нижних поясничных позвонков, прикрепляется к нижнему краю XII ребра и поперечным отросткам верхних поясничных позвонков.

Иннервируется ветвями Th_12,  L₁ -L₂ .

Функция: при одностороннем сокращении способствует сгибанию поясничного отдела позвоночника в свою сторону, при двустороннем сокращении  удерживает позвоночник в вертикальном положении.

Грушевидная мышца  — начинается от передней поверхности крестца, проходит через большое седалищное отверстие и прикрепляется к вершине и внутреннему краю большого вертела бедра.

Иннервация: верхний ягодичный нерв (L₄-S₁).

Функция: вращает бедро кнаружи.

Пальпировать мышцу (сквозь большую ягодичную) следует в положении больного лежа на животе. Пальцами плавно прижимают ягодичные мышцы к вырезке седалищного бугра и делают перекатываще-скользящие движения по грушевидной мышце.

Средняя ягодичная мышца — начинается от ягодичной поверхности подвздошной кости и прикрепляется к большому вертелу бедра.

Иннервация: верхний ягодичный нерв (L₄-S₁).

Функция: отводит бедро, передние пучки вращают бедро внутрь, а задние кнаружи.

Мышцу пальпируют в месте начала, в положении пациента лежа на спине.

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ  РЕБЕНКА С ВЗНС.

Обследование больного начинается со сбора жалоб и анамнестических данных. Наиболее часто предъявляемыми жалобами являются жалобы на нарушение осанки, искривление позвоночника, изменение походки и сидения (ребенок может сидеть на ноге или ногах, подогнув их под себя, навалившись на стол или сидеть на краю стула опираясь лопатками и т.д.), асимметричное расположение лопаток и надплечий, сутулость, наличие деформаций грудной клетки; чувство усталости в мышцах шеи, грудного отдела, поясничной области; общую утомляемость. При наличии жалоб на боли в опорно-двигательном аппарате необходимо уточнить следующие моменты: локализацию, характер боли (ноющие, ломящие, колющие, стреляющие, распирающие, мозжащие, опоясывающие), время и условия возникновения боли, ее длительность и условия исчезновения. Обращают внимание на наличие соматические жалобы. Выясняют, есть ли расстройства чувствительности, уточняют  их  локализацию и характер.

Необходимо подробно собрать анамнез заболевания: когда появились первые жалобы или когда впервые обратили внимание на изменение двигательного стереотипа, уточняют, как изменились симптомы заболевания — наросли, держатся без изменений или уменьшились, выясняют, какие лечебные мероприятия проводились и их эффективность.

Важным является и анамнез жизни: течение беременности и родов у матери, особенности становления двигательных навыков, перенесенные заболевания, наличие хронических заболеваний, особенности питания ребенка. Выясняют,  были ли травмы в анамнезе, уточняют их характер и условия  возникновения. Имеют значение даже незначительные травмы без нарушения целостности костно-суставного аппарата.  Обращают внимание на семейный анамнез в отношении заболеваний позвоночника и опорно-двигательного аппарата в целом.

После сбора жалоб и анамнеза приступают к осмотру больного. Для всесторонней оценки клинических симптомов детей следует осматривать в теплом помещении полностью обнаженными, необходимо достаточное освещение, руки врача должны быть теплыми. Обследуемого следует поставить следующим образом: ступни должны стоять симметрично, пятки вместе, носки врозь, руки свободно опущены вдоль туловища, больной должен смотреть прямо перед собой. В первую очередь обращают внимание на общий вид ребенка: состояние кожных покровов и видимых слизистых, степень упитанности, правильность телосложения. Затем начинают подробный осмотр костно-мышечного аппарата. Обращают внимание на следующие моменты: положение головы и шеи, форма позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях, симметричность контуров спины и  физиологических складок, положение таза, форму живота и грудной клетки, рельеф мышц, походку и привычную позу больного, тип осанки, симметричность нижних конечностей.

1. Положение головы — обычное или вынужденное; форма и длина шеи, наличие и степень наклона или поворота, наличие фиксированной кривошеи. Трофика мышц плечевого пояса.

2. Форма позвоночника — выраженность физиологических изгибов, наличие сколиоза, гиперлордоза и гиперкифоза.

3. Симметричность контуров спины — наличие асимметрии надплечий, лопаток, Крыловидные лопатки. Выраженность линий Фланка (линий талии), их симметричность, глубина.  Симметричность ромба Михаэлиса.

4. Симметричность физиологических складок — отклонение межягодичной складки, симметричность  подъягодичных  и подколенных складок.

5. Положение таза — асимметрия подвздошных костей, косое положение таза, увеличение или уменьшение наклона таза в сагиттальной плоскости, скрученный таз.

6. Форма грудной клетки — уплощенная, корсетная, воронкообразная, килевидная, асимметричная.

7. Форма живота — втянутый, выпяченный, асимметричный, боковое втяжение пупка.

8. Рельеф мышц — видимые контуры мышц шеи (грудино-ключично-сосцевидной, передней лестничной, задних шейных), мышц спины и поясницы (внутреннего края трапециевидной, широчайшей мышцы спины, многораздельной, длинного разгибателя спины), ягодичных мышц.

9. Походка — обратить внимание, как пациент сгибает при ходьбе ногу в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. Положение стопы при ходьбе — обычное, ротированное вовнутрь или кнаружи, преимущественная опора на внутренний или наружный край стопы. Высота свода, деформация стоп.

10. Поза больного в положении стоя и сидя — подробно описывают. Например: стоит, подгибая правую ногу; сидит асимметрично, нагружая больше правую ягодицу и наклоняя вправо и назад поясничный отдел позвоночника.

11. Тип осанки — нормальная осанка, плоская спина, круглая спина, сутулая спина, усиление физиологических изгибов.

1. Симметричность нижних конечностей. Параллельность пояса верхних конечностей поясу нижних конечностей.

Неврологический осмотр.

Стандартный неврологический осмотр включает в себя исследование черепномозговых нервов, сухожильных рефлексов, определение силы и тонуса мышц, исследование чувствительности, координации. Обращаем  внимание на наличие парезов и гиперкинезов, элементов дизрафического статуса.

 Оценка объема движений в позвоночнике.

Визуально определяется объем наклонов (вперед и назад, в стороны) и ротационных движений различных отделов позвоночного столба.

При наклоне туловища вперед следует обратить внимание, как меняется конфигурация позвоночника, происходит ли смена лордоза кифозом, в какой мере этот наклон происходит за счет изгиба позвоночника и в какой степени  за счет тазобедренных суставов.

В норме наклон туловища вперед сопровождается равномерным дугообразным его искривлением (если смотреть сбоку), при этом угол наклона в тазобедренном суставе равен 90. При наклоне в стороны линия, соединяющая остистые отростки, становится дугообразной. При фиксированном позвоночнике (т.е. при ограничении объема движений) плавность этой линии исчезает.

Данные подвижности различных отделов позвоночника даны в таблице 1.

Таблица 1.

	Шейный отдел	Грудной отдел	Поясничный отдел
Сгибание	70 — 90 о	Увеличение расстояния между остистыми отростками ThI  — ThXII на 4 — 5 см.	Увеличение расстояния между остистыми отростками  ThXII — SI на 7 — 8 см.
Разгибание	70 о	30 о
Наклоны вбок	35 — 45 о	30 — 35 о	15 о
Ротация	50 — 80 о	30 — 45 о	10 о

Пальпация

1. Шейный отдел позвоночника.

Шейный отдел позвоночника можно пальпировать в положении лежа на спине, стоя или сидя с разогнутой шеей. Обращаем внимание на равномерность межостистых промежутков, на степень западения или выпячивания каждого остистого отростка. Для пальпации межпозвонковых суставов просим пациента наклонить голову чуть назад и в сторону пальпируемых суставов. Пальпация проводится сверху вниз от точки позвоночной артерии, которая соответствует суставу С_I  — C_II , который располагается на линии, соединяющей верхушку сосцевидного отростка с остистым отростком II шейного позвонка. Поперечные отростки I шейного позвонка пальпируются под верхушкой сосцевидного отростка и слабое двустороннее надавливание на них вызывает болезненность. Поперечный отросток II шейного позвонка пальпируется на 1,5 см ниже поперечных отростков C_{I ,}поперечный отросток VI шейного позвонка у детей находится чуть выше перстневидного хряща, а у взрослых и у подростков на уровне перстневидного хряща. Не рекомендуется пальпировать поперечные отростки C_VI одновременно с двух сторон, так как близко проходят сонные артерии, двусторонне сдавление которых может ограничить артериальный кровоток. Нижний край C_II находится на линии угла нижней челюсти. Для того чтобы отличить C_VI от C_VII пользуются следующим приемом: просим пациента произвести сгибание и разгибание шеи, при пальпации в этот момент ощущается, что шестой шейный позвонок ощутимо движется вперед или назад, а C_VII остается неподвижным.

При обследовании шейного отдела позвоночника часто возникает необходимость в перкуторном или пальпаторном исследовании точек малого и большого затылочных нервов и точки позвоночной артерии.

Точка позвоночной артерии — проецируется на границе средней и наружной 1/3 отрезков линии, соединяющей сосцевидный отросток и остистый отросток II шейного позвонка.

Точка выхода большого затылочного нерва — проецируется на середине расстояния между сосцевидным отростком и остистым отростком II шейного позвонка.

Точка выхода малого затылочного нерва — проецируется у заднего края сосцевидного отростка.

2. Грудной отдел позвоночника.

Пальпацию структурных элементов грудного отдела позвоночника лучше проводить в положении больного лежа на животе, с вытянутыми вдоль туловища руками. Оценивается плавность линии остистых отростков, степень выпячивания или западения каждого остистого отростка, равномерность межостистых промежутков. Каждый остистый отросток должен находится на средней линии, любое отклонение его в сторону свидетельствует о патологии.

Ориентирами на грудном уровне являются I грудной позвонок, как наиболее выступающий,  II грудной позвонок, который находится на уровне вырезки грудины, III грудной позвонок — находится у медиального края лопаточной ости и VII грудной позвонок, который находится у нижнего угла лопатки.

Реберно-поперечные суставы пальпируются у взрослых пациентов и у подростков на 2,5 см латеральнее от соответствующего межостистого промежутка. У детей младшего и школьного возраста данное расстояние варьирует от 1 см до 2-2,5 см в зависимости от конституциональных особенностей.

3. Пояснично- крестцовый отдел позвоночника.

Пальпация пояснично-крестцового отдела позвоночника проводится в том же положении пациента, что и при исследовании грудного отдела. Пальпируются остистые отростки, межостистые промежутки, межпозвонковые суставы и крестцово-подвздошное сочленение. Межпозвонковые суставы у подростков и взрослых пациентов  расположены на 2,5 см латеральнее одноименных межостистых промежутков, у детей же данное расстояние варьирует в зависимости от возраста и конституциональных особенностей от 1см до 2-2,5 см.  

При пальпации пользуются следующими ориентирами: II поясничный позвонок соответствует нижней точке 10-го ребра, IV поясничный позвонок пальпируется на линии, проведенной через гребни подвздошных костей, I крестцовый позвонок находится на уровне задненижних остей подвздошных костей.

4.Крестцово-копчиковый отдел позвоночника.

Пальпация крестцово-копчикового сочленения и копчика проводится в положении пациента лежа на животе. Врач, надавливая на копчик, определяет степень подвижности его в сагиттальной плоскости и степень болезненности, а надавливая на копчик сбоку от ягодичной щели, определяет подвижность копчика во фронтальной плоскости. При необходимости проводится пальпация копчика, крестцово-копчикового сочленения и мышц тазового дна per rectum. Больной лежит на левом боку или в коленно-локтевом положении, указательным  пальцем пальпируют копчик и другие структуры через прямую кишку, а большой палец остается над областью копчика. При этом определяется положение копчика, наличие деформаций, отклонение в ту или иную сторону.

Исследование мышечного статуса.

Клиническое исследование мышечной системы начинается с осмотра в состоянии покоя. Осматривают контуры мышц, устанавливают наличие гипо — или гипертрофий, рубцов, перетяжек и т.д. Наблюдают изменение контуров мышц при движении в соответствующих суставах. Исследуют тонус, болезненность, силу; проводят тест на укорочение, выявляют участки локального мышечного гипертонуса и участки нейродистрофии.

1. Тонус мышц.

 Пальпировать мышцы следует последовательно, переходя с одного участка мышцы на другой. Вначале пальпируют поверхностные слои, затем более глубокие слои мышцы. Сравнивают данные пальпации симметричных участков мышц с двух сторон. По данным пальпации различают три степени повышения мышечного тонуса: I — мышца мягкая, при пальпации палец легко погружается в толщу мышцы; II — мышца умеренной плотности, для погружения в нее пальцев требуется определенное усилие; III — мышца “каменистой” плотности, ее практически невозможно деформировать при пальпации. Может быть снижение мышечного тонуса.

2. Болезненность мышц.

 Пальпаторно различают четыре  степени болезненности мышц: I — мышца безболезненна; II — умеренная болезненность, без двигательных реакций, о ней судят по словесному отчету пациента (болезненность выше, чем на  другой стороне); III — выраженная болезненность, сопровождается мимической реакцией больного; IV — резко выраженная болезненность, сопровождается общей двигательной реакцией больного.

3. Выявление участков локального мышечного гипертонуса и нейродистрофии.

Мышечные уплотнения бывают разных размеров и плотности. Различают три степени: I — единичные участки уплотнений занимают менее 1/3  поперечника мышцы; II — участки уплотнений занимают до 1/2 поперечника мышцы; III — участки уплотнений занимают свыше 1/2 поперечника мышцы.

Для мышечно-тонического синдрома характерна диссоциация между жалобами на болевые ощущения в мышце и отсутствием ее болезненности при пальпации.

Различают две стадии нейродистрофического синдрома: альгическую и триггерную. Альгическая  стадия — пальпируются болезненные мышечные уплотнения, которые исчезают после разминания. Триггерная стадия — участки болезненных мышечных уплотнений после пальпации не исчезают, сама же пальпация часто сопровождается отдачей в другие зоны.